晏安診所院長陳文昌

心律不整

一.前言:                                                                                                                                                                   

心跳是天然的旋律.就好像1首交響樂.太快或太慢都不好聽.可以適當的快與慢 但不能亂.也不能斷.它是1種巧妙的節奏.可將心臟比喻成1個發電系統的房子.心跳可持 續不停的跳動.是因心臟肌肉層有複雜的電流傳導系統所致.心臟具有天然的節律器.提 供1個傳導的節律點.由心房開始傳至心室.引起心臟規則收縮跳動.把血液輸送到身體各 部位.心臟像是人類的馬達.

一旦出現阻礙或導電不良.心跳便會產生短路.心律不整就此 發生.正常人的心跳是有規律的.是以一定的間隔並以每分鐘約60-80次的頻率在跳動.但 頻率會因呼吸而有所變動.如1個人深深吸氣時.心跳會加快.而把氣吐出來時.心跳則會 慢下來.這是正常的生理現象.除上述的生理性不規則外.心跳有不規則.就是心跳的間隔 長短不一時叫做[心律不整]或[不整脈]習慣上心跳的頻率過快或過慢時也算是心律不整                                                                                                   

  二.症狀:------

每2秒就有1人死於心血管疾病.每5秒有1人死於心臟病突發. 從毫無症狀沒有感覺到些微症狀.甚至到有生命危險等不同的症狀情況都有.大部分?的人都有心律不整的經驗.有的人有症狀.有些則毫無感覺.正常的心跳在身體有活動或 壓力.興奮時會加速.在睡覺時.則會減慢.除了這些日常的改變.大多數人或多或少都曾 有心臟節律改變的經驗.偶而多跳1下或好幾下.如心房或心室的早期收縮有時少1兩下

事 實上.1天之內約有1/5的正常健康人會有一.二跳至數跳的早期收縮.這些早期收縮大多 屬良性的.但什麼情況下才算異常呢?當這種快速心跳的情形一直持續下去.或是越來越 快.同時身體有不舒服的感覺.如心悸.頭暈.胸痛.甚至失去意識.就要特別注意這種心律 不整的情形.因心臟具有1套天然的節律產生點和傳導系統.引發正常規律的心跳.                   

心律不 整時常見的症狀有:心悸.胸部胸悶壓迫不適或疼痛.突然感覺的心跳或心臟的撞擊.頭暈 呼吸困難.倦怠無力.冒冷汗.昏厥.甚至失去意識.最嚴重的會造成死亡.而且有不少是所 謂的[猝死].最危險的心律不整就屬心室纖維顫動.或顫動前的心室心搏過速.這會造成 無效的心臟收縮.病人在數秒內.會失去意識.休克.甚至死亡.此時就需要去顫治療.在急 救時用的體外電擊去顫器.就是救命工具.如病人被診斷出心室心搏過快或纖維顫動高危 險群.病人可預先裝置體內電擊去顫.在發作時.予以體內電擊恢復正常節律.預防猝死                                                                                                                          

 三.治療:     

由於>80%病人在求診時早已無心律不整的症狀.因此如心電圖找不出原因.必須 做心臟超音波或24小時心電圖.甚至心臟電氣生理學檢查.唯有找出確切的病因 才能做最好的治療.  

 A.目前西醫對頻脈的治療有3種方法:                                                                                                             1.服用抗心律不整藥物.最常使用但無法根治.大致是以藥物和壓抑不正常的心臟電流 發電處.讓正常的心臟電流可以正常傳導.                                                                                                                              2.手術治療.                                                                                                                                                            3.心導管高頻輻射燒灼.比手術效果好.危險性也較低.若是[短路或迴路]的心律不整就 需要以[電氣燒灼術].燒掉短路或迴路的電傳導組織.讓正常的心臟電流可循正常的 組織傳導下去.               

B.至於緩脈.則視病情需要.有時可放置心臟節律器.在心臟傳導系統中.如有電流傳導 阻斷.或是節律點不產生電流.心跳就會變得很慢.病人會頭暈.胸悶.甚至失去意識此 時就需要節律器的幫忙.讓心跳能維持下去.                                                                                                                                                   C.中醫治療心律不整.最常見的證型是:                                                   

  1.心氣不足:      多屬竇性心動過緩.期外收縮.房室傳導阻滯等疾患.多因先天不足.久病氣 衰.年高體弱而起.症見頭昏乏力.自汗.勞則心悸.可用生脈  飲來補心寧神.                                                                                                                                                                             2.心陰虧虛:    多屬竇性心跳過速.陣發性心動過速等疾患.多因情志不遂化火.勞神過度. 心陰暗耗或熱病久病傷陰所致.症見頭暈心煩.失眠盜汗.手足心熱.咽乾舌 燥.可用天王補心丹加減.滋養心陰.安神寧志.                                                                                              

四.分類:                                                                                                                                                                    

1.良性心律不整:       偶發性及獨立存在的心房早期收縮.通常不會造成患者血壓及循環不足的變化.大多 只是覺得心悸.因此沒有生命的危險.正常人都可能發生.但有些人較敏感.可輕易察覺到 甚至因此而影響到工作.生活.睡眠與情緒.此時雖無生命危險.但仍需找專科醫師診療.                                                                                                                                                                            

 2.竇性心律不整(Sinus arrythmia):           最主要是心跳是依靠心臟內1個所謂竇房結(SA node)的組織.放電刺激心跳.每放電1 次.心臟就跳動1次.當這個竇房結放電不規則時.心跳就隨之不規則.竇性心律不整.大多 會受到呼吸的影響.一般吸氣時.心跳會變慢.呼氣時.心跳會變快.但是呼與吸的心跳差 異並不會很大.但有些人差異會比較大.稱之為竇性心律不整.這種症狀通常是無關係的.                                                                                                                                                                     

3.竇性心搏過速(Sinus tachycardia)         成人竇性心律>100次/分鐘.可能有心悸.見於運動或情緒激動.也可見於感染.發燒.. 貧血.甲狀腺機能.心肌炎.心衰竭等多種原因..通常無需治療.若需要藥物治療.乙型拮 抗劑通常有效.還要去除誘發因子與藥物.                                                                                                                                                                            

 4.竇性心搏過緩(Sinus bradycardia)          成人竇性心律<60次/分鐘.一般在40-60.少數可<40次/分.<50次/分鐘的患    者可能有 頭暈.乏力甚至昏迷.見於運動員.顱內高壓.黃疸.藥物作用.病態竇房結綜合症(SSS)等 除非有症狀否則無需處理.若心跳相當慢.症狀明顯.且藥物治療無效時.應放置人工節律 器.而且要去除誘發因子及藥物.                                                                                                                                                                            

5.異位脈衝(Ectopic beat)                分為VPC.APC兩種. 心跳的起點在竇房結.由此有規律的送刺激過來.而使心肌收縮與舒張.這就是心跳但 當有從竇房結以外的地方.如心房.有刺激訊號送過來時.心肌也會收縮.而這一收縮就變 成了正常以外的多餘的心肌收縮心跳.也就是異位脈衝.而以刺激的來源的不同分為2種.                                                                                                                                                                              當刺激是來自心房時.稱為心房早期收縮(Atrial premature contraction APC).來自心 室時.稱為心室早期收縮(Ventricular premature contraction VPC).異位脈衝在正常的心臟也會發生.所以有少數的病例不一定就是代表心臟有病. VPC.APC是1種很常見的心律不整.偶發性的VPC.APC出現時.可能使人感覺心臟悸動了 一下.但也可能絲毫無感覺.但當VPC.APC頻頻發生或接連出現時.可能令人感到頭暈甚至 昏厥.VPC.APC在無心臟病的人身上出現.並不會增加他們的死亡率.但如對有心肌梗塞病 史的患者來說.VPV.APC出現的機率高達80%.且當這些VPC.APC的出現頻率較高(>10次/小 時)或是連續出現時.將會增加他們的死亡率.故在心電圖檢查中發現VPC.APC的機會本來 就不低.只要你無心臟病病史.無暈厥或是經常心悸的經驗.同時所發現VPC.APC是偶發性 的.就可不用放在心上.若無症狀且無心臟病變者.只需去除誘發因子即可.如有症狀患者 可服用乙型拮抗劑.                                                                                                                   二(三)重脈Bigeming(Trigeming):是指心跳以2(3)個為1組的節律來構成.即是每個正 常心跳後跟著1個VPC和間隔著暫停.                                                

 6.心房撲動(Atrial flutter):         是1種起源於心房的異位性心動過速.其發病的機轉及病 因與心房顫動有關.兩者常可互相轉化.心撲時心房內產生約300次/分鐘規則的衝動.引 起快而協調的心房收縮.輕者可無明顯不適或只有心悸.恐慌.乏力.嚴重者頭暈.暈厥.休 克.心絞痛或急性心功能不全.甚至急性肺水種.部分因心房內血栓形成脫落.而引起體循 環動脈栓塞.以腦栓塞最多見.常導致死亡或病殘.治療上:如低血壓.缺血性胸痛或嚴重 心衰竭時使用電擊治療.如輕微症狀時則考慮藥物治療.必要時可以用電氣燒灼術治療                                                                                                                                                                         

     7.心房纖維顫動(Atrial fibrillation):       此時心房失去規則活動而出現亂顫.有持久性 和陣發性2種.少數陣發性者原因不明.而大多患者有器質性疾病.如:風濕性心臟病.冠心 病及甲狀腺機能亢進.顫動時心律100-160下.節律完全不規則.當心跳不太快時病者可能 無自覺症狀.過快時則可能有心悸.頭暈.胸悶.氣急等.常會引致心臟功能不全.有慢性心 房顫動時.因心房活動性不強.常會形成附在房壁上的血栓.血栓脫落而引起動脈栓塞.若 第1次發作如無心臟問題或WPW症候群.只需去除誘發因子並觀察即可.屬陣發性者如無心 臟問題時.使用鎮定劑.毛地黃(如血壓穩定心跳可用此藥控制).或休息即可.屬持續性者 (維持數天-數週).終會變成慢性心房顫動.處理方式為控制心跳速率及預防其復發.而慢 性患者若要長期回復竇性心律的機會微乎其微.處理方式為服乙型拮抗劑.控制心跳速率                                                                        

   8.左右束枝傳導阻滯(RBBB.LBBB):         左.右束枝與左分支.前.後分支傳導阻滯.臨床上除 心音分裂外.無其它特殊表現.診斷主要依靠心電圖.1)左BBB常表示有瀰漫性的心肌病最 常見病因為冠心病.也見於高血壓.風濕性心臟病.急慢性肺原性心臟病.心肌炎.心肌病 傳導系統的退行性疾病.2)右BBB者無心臟病的證據這種孤立的右BBB常見.病隨年齡增加                                                                                                     

9.房室傳導阻滯(1-8詳見心律不整)(A-V Block)      心臟的正常跳動需要電流的傳導.若傳導受阻.會引起心跳減慢按其程度可分為1-3度 房室傳導阻滯可是先天性的.而發於青少年的多是因風濕熱及心肌炎.中年以上的則以冠 心病為多見.藥物如毛地黃.奎尼丁等中毒亦可引發此症.1度臨床上無明顯症狀.2度症狀 多不明顯.偶有心跳會較慢.並有心率不整現象.3度患者常有心悸.眩暈甚至引起昏厥.心 跳緩慢20-40次/分.低於40次者.考慮安裝人工心臟節律器.                                                                                                             

10.病竇症候群(Sick sinus syndrome):     由於竇房結不能正常調節心跳所引起的疾病這 可能引起過快或過慢的心跳.常在心悸後產生嚴重頭暈.反覆性暈厥.>1/2病患會有頻脈 緩脈症候群.快慢交替發生.頻脈最常見為心房顫動或心房撲動.偶而可見心房早期收縮 或連合心律過速.頻脈後常併發竇性緩脈.竇律停止.竇房傳導阻滯.嚴重者須裝置永久性 心臟節律器後.再針對頻脈予適當治療.                                      

11.WPW syndrome:     這是1種心室的提早激化(preexcitation).屬於心房心室傳導的1種 異常.原因是異常的心肌傳導(Kentbundle)跳過竇房結直接活化心室.心電圖可見QRS complex前有1個提早出現的delta wave.治療如無快速的發作.則無大礙.但由於1/3-1/2 的患者.有快速心律的發作.故需教導一些物理療法來終止快速心律.如冷水覆面.喝冷水 引發嘔吐反射.頸動脈竇的按摩.藥物治療.心導管治療.