常被誤導及忽略的心臟病【二尖瓣脫垂症候群】
/文／中華醫院家庭醫學科主任/譚健民醫師
某位三十二歲身材高眺纖瘦的少婦，主訴經常發生陣發性的胸口悶痛，尤其在飲用咖啡、濃茶，甚至在空氣不良的環境中，更顯現出心悸的症狀，而且上述的各種症狀都會在激烈運動或勞累後更加明顯；
因此，為此會診心臟專科醫師以為診治；在經過醫師的詢問及聽診後，發現其在左側前胸有－收縮期的心雜音；
因此，建議少婦接受心臟超音波掃描，結果病患被告知有「二尖瓣脫垂症」的現象。
二尖瓣膜是左心室及左心房之間的門閥，其使得左心室在收縮壓擠血液出體循環時，不會逆流回左心房；
而當左心房收縮時，二尖瓣會隨著張開以使飽和氧氣的血液能進入左心室，以供應全身組織或器官氧氣及養分的需要。
由於支持二尖瓣瓣膜的周圍結締組織如腱索或乳頭肌發生病變，或者腱索異常冗長時，則會使得心臟在收縮時，二尖瓣無法完全對合開關，使得二尖瓣脫垂入左心室，而形成「二尖瓣脫垂」。
大部份的「二尖瓣脫垂」罹患者在臨床上不具有任何症狀，少數病患在經驗豐富的心臟專科醫師聽診之下，被發現有特異「喀喇」的心雜音，再經過心臟超音波檢查才被診斷出來。
根據流行病學之探討，「二尖瓣脫垂」之發現率佔正常人口群的1至7％不等，其中年輕女性較男性為多，大約二比一左右；
雖然，絕大部份的人沒有症狀，但少數人可能合併「二尖瓣閉鎖不全」的症狀，而產生心律不整、胸痛甚至昏厥的表徵；但由於「二尖瓣脫垂」而猝死的個案，畢竟是少數。
一般而言，無症狀的「二尖瓣脫垂」，是不需要任何藥物治療的，但必須針對此病症向病患解說清楚，才不會引起病患不必要之疑慮；
而對於少數出現症狀的病患而言，或可以請教心臟科醫師，定期給予藥物治療（如Inderal）；
但已發生二尖瓣閉鎖不全的病患，則必須定期追蹤檢查；其中少數個案會導致心內膜炎，甚至因心臟收縮產生心衰竭的現象；此類病患則需要考慮外科手術換置新的二尖瓣。
總之，「二尖瓣脫垂」只是心臟解剖學上的異常，假若臨床上無特殊的症狀，病患無需過於驚慌及憂慮；但由於此類病患多少都存有精神上的焦慮，輕微的鎮定劑或可以幫助病患解除精神上的壓力。
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對付最難測的心臟病
電視劇裡最典型的一幕：一個人痛苦地捂住前胸。
事實上，不只胸痛是心臟病發的前兆， 還有更多容易忽略的症狀，必須警覺，才能安心保命。
一位40多歲的體育老師平日勤於慢跑、健行、打桌球，一向身強體健，卻不幸在爬樓梯登高比賽中，疑因心肌梗塞猝死。而他生前除偶有痛風症狀，並沒有任何心臟病史。
隨後，又傳出一位180多公分的女老師，疑因心臟意外溺斃在水深150公分的泳池。
天氣轉涼，早晚溫差大，又是心血管疾病好發的季節。
心臟病長期以來一直是國人的第3、第4大死因。
衛生署前一陣子公布國人心血管疾病盛行率，指出15歲以上國人，每19人中就有1人有心臟病，65歲以上老人，更高達每5人中就有1人。
根據健保統計，91年的心臟病住院費用達77億元，急診為1億3千萬元。
另外，根據世界衛生組織估計，全世界每年有1650萬人死於心血管疾病，相當於每天有超過4萬5千人因此喪命。至於台灣，去年每天有高達31人死於心臟病。
心臟病發作，醫學上稱為心肌梗塞（myocardial infarction），可能是冠狀動脈疾病的結果。
當動脈中形成脂肪或斑塊，會妨礙血流，甚至形成阻塞。如果心臟的血流嚴重不足甚至得不到血流，心臟得到的氧氣不敷所需，部份心臟肌肉就會缺氧甚或死亡。
心臟病發作會傷害心臟，嚴重時導致猝死，並且在心臟留下結痂組織。
一旦結痂組織夠大，就可能心臟衰竭。 猝死，如同深夜擅闖空門的賊，是心臟病眾多禍害中最嚴重的一種。每100個冠狀動脈心臟病（冠心症）病人中，有60人第一次發病就猝死。
冠心症一般要血管狹窄到70％以上，才會有症狀。不過，即使狹窄80％，如果不增加耗氧量（例如運動、提重物、發怒等），仍有足夠的氧氣供應心臟肌肉所需，在休息狀態下，病人也不會有異狀。
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心肌梗塞最典型的一幕：一個人痛苦地以手掌或握拳，捂住前胸。
病人求診，常不會講「痛」，而是以「悶、緊緊的、鬱卒、綁綁的、好像被一塊石頭壓住、被大象的腳踏住……」等等多采多姿的語彙形容，林口長庚醫院內科部部主任葉森洲觀察。
胸部不適，病人懂得及時求醫，但著名的《美國醫學會期刊》（JAMA）在2000年的一篇研究，針對全美約4萬3千多個心臟病人調查，卻憂心地指出有三分之一的病人在沒有胸痛的情況下，因為心臟病發被送進醫院。
而且沒有胸痛的心臟病人死亡率比一般心臟病人高了兩倍。部分原因是前者延遲就醫時間，同時醫生也無法及時診斷出他們的病況。
1.除了胸痛外，還有哪些心臟病症狀容易被忽略，卻是重要的警訊？
2.轉移的痛
心臟病，不是只有胸痛！「更詭異的是，有的病人不會胸痛，只有其他部位痛，」葉森洲指出。
有胃潰瘍的蕭先生，最近有天上腹疼痛，他懷疑舊疾作祟，去看醫生，醫生也持相同看法，開藥跟胃乳給他。
但蕭先生回家吃了藥，疼痛仍不減，還一連痛了10小時，意識開始有點恍惚，家人趕緊送他急診。結果一檢查，蕭先生原來是心肌梗塞，馬上被醫師送進開刀房救命。醫生事後告訴家屬，因為隔了10小時，病情才會嚴重惡化。
不像膚表受傷，痛在傷處，內臟引起的痛可以轉移，也就是病人感覺痛的位置跟實際引發痛的部位，有時不在同一處。
所以，心臟病發有時因為痛的位置靠近橫膈膜，會往下轉移，以上腹痛表現。
不過，「肚臍是分界點，（心臟病）很少痛在肚臍以下，所以下腹痛較不用擔心心臟病，」台北榮總心臟內科主治醫師江晨恩說。
心臟病也會往上轉移，大部份出現下顎痛，較少出現上顎痛；出現頸部痛，有時會到後頸部，但幾乎不會痛到頭頂。
有時也會痛到後背（上背部），或沿著小指側（手臂內側）出現手臂痠痛症狀。
正因為轉移痛的部位不一，一般人又容易「頭痛醫頭，腳痛醫腳」，葉森洲常碰到病人因下顎痠痛，以為蛀牙發作，跑去看牙科；
喉嚨痛，跑去看耳鼻喉科；後頸痠痛，以為脊椎有問題或五十肩，跑去看神經科或復健科；手臂痠痛，跑去看骨科……等等不一而足。
往往拔了牙，治了發炎的扁桃腺，或拼命做復健，情況不見好轉，才發現原來是心臟病作怪！
但一般人要怎麼區別呢？醫師建議，如果運動並沒使用會痛的那塊肌肉群、關節，卻還引發症狀，就要高度懷疑。
3.喘、呼吸急促
有人以呼吸困難、喘為訴求。
江晨恩提醒，尤其一些同時有糖尿病的心臟病人，因為糖尿病會產生神經病變，常有無痛性心肌梗塞——病人可能突然喘起來，但沒有胸痛。
他最近碰到個病人，經他檢查告知對方「上週曾發生心肌梗塞」，病人卻因為當時只有喘，沒有胸痛，而不自覺。
比起運動性氣急這類的「喘」，起坐性氣急（坐著沒事，躺著時較喘）可能更易被忽略。
例如，有些人白天坐著看電視可能好好的沒事，但躺著睡覺時因為血液比較多回流到心臟，心臟相對唧出較少血量，多餘的血液堆積在肺部，影響血液、氧氣的交換，而覺得喘，得坐起來，因而影響睡眠品質，葉森洲指出。
4.頭暈
運動時，需氧量增加，但因為心臟衰竭，流到腦的血液量不夠，人因此暈眩。
宏碁集團董事長施振榮曾做過氣球擴張術，打通心臟阻塞血管。
他回憶曾經好幾次打網球後感到暈眩，需要平躺才能恢復，當時卻不知道這是心臟病的早期徵兆，誤以為運動過度。直到做健康檢查，他在跑運動心電圖項目時暈倒，才知道得心臟病。
心悸、盜汗或蒼白
有些人心肌缺氧是以心悸表現。所謂心悸，指的是感覺得到自己的心跳。另外，不同於以往運動冒熱汗，冒的反而是冷汗。
5.無法解釋的疲倦、虛弱、焦慮
平常活動體力許可，不會產生症狀，現在卻開始有症狀。
例如，以往走30分鐘以上不會累，現在走一、二十分就累；或稍微走一下就沒有力氣；做什麼事都提不起勁、不感興趣。
阻塞70％以上，症狀已經多采多姿了，「更何況塞30、40％那些沒有症狀的人？」葉森洲指出，這些人可能照玩劇烈運動、照吃美食，絲毫無恙，直到某一天「去爬摩天大樓突然出事，」他比喻。
因為，冠心症引起的心絞痛分「穩定」跟「不穩定」兩類。
不穩定心絞痛的人，雖然血管狹窄的程度有可能較輕微，但血管中的粥狀斑塊突然破裂，形成血栓（血中的血塊），沒有完全堵住血管，仍有一點點血流。
穩定心絞痛是平常沒症狀，但運動（勞動）時症狀才出現；不穩定心絞痛是即使休息也會有症狀，一樣可能出現包括胸痛、喘、冒冷汗、頭暈、心悸等一種或多種症狀，甚至致死。
心臟病如同隱形殺手，有的症狀輕微到讓人難以察覺，或不是那麼典型的症狀，一不留「心」，恐怕得付出昂貴的代價，特別是當沒有「痛」這個症狀時。
今年6月一篇由美國加州史丹佛大學醫學中心所做的研究報告更發現，亞裔美國人很高比例有無痛的心肌局部缺血，影響日後心臟病發作。
無症狀心肌局部缺血是動脈逐漸窄化，限制血流到心臟，但和一般的心肌梗塞不同，它不會引發疼痛或其他症狀。有這種情況的人埋下日後的心臟問題，包括心臟病突發。
這個研究發現，有心肌梗塞的病人中，只有30％的亞裔美國人曾發生胸痛，但有83％的白種美國人曾有胸痛症狀。
不過，亞裔美國人比白種人更容易有其他症狀，包括運動後喘、氣促（亞裔美國人有63％，白種人36％）；疲倦（59％：22％）；以及心悸（65％：24％）。
研究人員建議，亞裔美國人應採取更積極的態度，對心臟病做早期檢測與管理。
「任何亞裔美國人在爬高或爬兩層樓，抱怨呼吸淺短氣促、容易疲倦，或年過45，應檢查是不是有心肌梗塞疾病，」負責這項研究的安東尼‧常醫師指出。
有高血壓、糖尿病或有心臟病家族史的人更得特別注意。
女人心難測
另一方面，女性心臟病人也容易出現非典型症狀。
「女人心難測！」葉森洲笑道。男女病人假如都有典型的狹心症症狀（胸悶、胸痛等），經由檢查，約90％以上的男病人會找到血管阻塞超過70％的病灶，但可能只有70％的女病人是真的有問題，剩下30％的女病人雖有典型症狀，卻沒有嚴重問題。
「這表示女性冠心症病人，症狀就算典型，也不見得有問題，更何況非典型！」葉森洲說。
事實上，不少研究顯示，女性較少發生與心臟病有關的胸痛，反而比較容易在病發前，感到疲倦或嘔心。
這些看似平常的徵兆，讓女性難以預防。
美國心臟協會指出，在美國三分之二的女性猝死，肇因於冠狀動脈心臟病，男人約一半。
最近一篇發表在權威心臟醫學期刊《循環》的報告，針對515名在受訪4～6個月前曾發生急性心肌梗塞的女性做調查，指出95％的女病人事後回憶，她們在病發的一個月前或更久之前，出現了新的或不同以往的症狀。
重要的發病前兆幾乎令人難以跟心臟病聯想在一起：只有少於30％的女性在心臟病發前，曾有胸痛或胸部不舒服感，卻有高達70％的女性曾有不尋常的疲倦感，其次是睡眠不正常、失眠（48％）；呼吸急促、喘（42％）；消化不良（39％）；焦慮（35％）。
而發生急性心肌梗塞時，將近一半的女性（43％）沒有「胸痛」這個最典型症狀，反而有超過一半的人出現呼吸急促（58％）、虛弱（55％），或不尋常的疲倦感（43％）、冒冷汗（39％）、暈眩（39％）。
「消化不良、睡眠失序或手臂虛弱無力，這些許多人日常生活會經歷的，在此研究中被許多女性視為急性心肌梗塞的警訊，」研究負責人、美國阿肯色大學的麥克史文尼博士指出。
不過，她提醒，因為受訪者所指症狀的發生頻率與嚴重度差異相當大，必須再深入研究這些症狀到哪個程度，才有助於醫生、病人預測心疾。
什麼樣的「痛」會要命？
因為心臟病發的症狀複雜難解，除了平時要多關心自己的健康外，求醫時也要告訴醫生更多資訊。「病人要當個善於說故事的人，」葉森洲建議。
關於「痛」，你可以注意一些細節：
1.痛的部位？
剛發生時，從哪裡痛？痛到哪裡？
2.什麼時候痛？
是不是跟運動、勞動、情緒有關？這些事情會增加你的心臟耗氧量，增加發病機率；或吃飽飯，血流較往腸胃系統跑，心臟血管狹窄的影響會慢慢顯現；天冷的時候也較容易出現症狀。
另外，痛如果跟你的姿勢有關的，也比較不是心臟病。例如，吸氣，比較痛；擴胸或轉個身比較痛，這都跟肌肉、胸擴活動有關，無關心臟缺氧。
3.痛的特質？
是抽痛、悶痛、像針在刺，還是像被揍一拳？
4.伴隨症狀？
冒冷汗、手發麻或痛到嘔吐等？如果你發生無法解釋跟持續的胸痛，特別伴隨其他症狀，如喘或除了胸痛外，轉移到一或兩手臂或頸部，要趕快去掛急診。
5.痛多久？
江晨恩指出，心絞痛的時間單位是「分」，大概痛1～30分鐘以內。如果痛幾秒或幾天，比較不像。但如果胸痛超過30分鐘，應懷疑心肌梗塞，趕緊求醫保命。
心絞痛是通往心臟的動脈血流暫時受阻而引起胸痛，但不像心肌梗塞，前者不會造成心肌壞死，當壓力解除（例如適度休息）或服藥，胸痛就停止。
另外，胸痛時含硝化甘油舌下含片（一種心臟病用藥）的反應時間也可當做判斷標準。如果含了後，1～5分鐘有反應，胸痛症狀緩解，比較像心絞痛。
一般如含下去，不到1分鐘就緩解，比較不像心絞痛，因為藥效還沒發揮；或超過20分鐘，藥效早應發揮，症狀卻沒緩解，也不像。
痛的變化程度也是重點。是一開始最痛（主動脈剝離）？還是持續漸進的痛（心肌梗塞）？
6.痛的年限？
如果已經痛20年，可能比較沒關係。但第1次、第2次的痛，尤其痛到嘔吐，要非常小心，葉森洲提醒。
7.自己怎麼處理？
例如，痛得起身吐，吐完就好了？或喝杯水就好了？
多關心自己一點
「灰色地帶太多了，」多位心臟科醫師感嘆心臟疾病的無情。
但也不用太過驚慌，硬要對號入座，覺得自己的心跳似乎快要罷工。
最重要的還要考量有沒有危險因子，例如是否抽菸、糖尿病、高血壓、高血脂、性別、年齡等。
「如果沒有危險因素，你有症狀，也不一定是心臟症，」江晨恩提醒不必太過焦慮。
不過，一般人無從考量起，如有症狀，可以求教醫生。身體如同一部不停做工的機器，當它運轉不順，發出嘎嘎聲響時，多留心，及早接收到求救訊號，就可幫它適時潤滑、保固。
尤其許多醫師觀察，心血管疾病有年輕化趨勢。今年春，中部甚至有好幾個正當壯年的醫師，無預警地因心肌梗塞而死。
永遠別輕忽身體警訊，你將是個「好心」人！ （審稿專家：林口長庚醫院內科部部主任葉森洲）
Q&A......關於心臟病的疑問
Q：什麼是心雜音？
心臟內血流產生的聲音，叫做心雜音，是醫生以聽診器放在病人的胸部心臟部位所聽到的。
大部份的心雜音屬於良性，但必須由心臟科醫師來判別，必要時做超音波確診。
Q：什麼是二尖瓣脫垂？
二尖瓣介於左心房與左心室之間。當心臟舒張時，二尖瓣打開，讓左心房的血液流到左心室；心臟收縮時，二尖瓣關閉，血液流到大血管而不逆流回左心房。
一旦心臟收縮時，二尖瓣向左心房凸起，叫做二尖瓣脫垂。
有人估計有五分之一的20～50歲女性有二尖瓣脫垂。大部份二尖瓣脫垂的病人沒有症狀，而很多年輕女性的胸痛、胸悶、心悸、喘等問題，跟二尖瓣脫垂有關。
不過，台北榮總心臟內科主治醫師江晨恩指出，95％以上的脫垂屬於輕度，只有當脫垂後，瓣膜閉鎖不全很厲害，血液重度逆流，病人較危險；或二尖瓣脫垂合併重度心律不整，也較危險。
二尖瓣脫垂可經由心臟超音波來診斷，診斷確立後，醫生會依照病人的臨床症狀決定是否藥物治療。
另外，二尖瓣脫垂與細菌性心內膜炎有關。所以二尖瓣脫垂嚴重度如果在中等以上，接受牙科治療、照胃鏡、大腸鏡或外科治療前，要提醒牙醫師或外科醫師給予適當的抗生素，避免感染心內膜炎。
Q：什麼是主動脈剝離？
動脈壁有三層，發生主動脈剝離時，血液穿過內層，到達中層，沿著血管走向，整個主動脈像被刀子切割，有破裂的危險。
主動脈剝離一部份是先天因素，但大部份與動脈硬化有關，屬於心臟病的急症，危險性很高，偏偏平常沒有症狀，不過這類病人多有高血壓病史。
發生主動脈剝離，病人感覺到的痛是蔓延的：通常從前胸痛到背後，甚至痛到腰部、下腹部，有時到下肢；也可能由下往上蔓延，端視發生剝離的位置。
另外，病人會痛得受不了，而且一開始最痛，嚴重會痛到面如死槁，全身大量冒冷汗，之後痛的程度較減緩。而痛的時間會很長，至少30分鐘、1小時以上。
但也有不典型的主動脈剝離。林口長庚醫院內科部部主任葉森洲指出，這類病人的血管剝離後，形成的血塊像擋土牆一般，填滿空洞形成另一個血管壁，「沒有讓土石流繼續，」所以都沒有症狀。
幸運的人可能做身體檢查等，被發現嚴重主動脈剝離，及時救治。也有人在不知情下，血管突然破裂而致死。
為什麼會心臟病發猝死？
台北榮總心臟內科主治醫師江晨恩指出，心臟病引發的猝死，一大原因是血管問題（冠狀動脈心臟病），
此外還可能因：
A.心臟肌肉異常
例如肥厚性心肌病變，亦即左心室中隔太厚，阻塞了心臟唧出血到主動脈的通路。形成原因主要是先天遺傳或自己的細胞突變。國外統計，發生機率約萬分之一。
這類病人平常沒什麼症狀，一旦劇烈活動，交感神經興奮度很高時，心臟收縮力變大，心臟內的阻塞變得更明顯，瞬間血無法打到主動脈，冠狀動脈因此血流降低，造成廣泛的心肌缺氧，產生心律不整而死。
肥厚性心肌病變因為沒有症狀，幾乎無從預防起。
但做心電圖會看出一部份問題。如有異常，醫生會聽聽有沒有心雜音，正確診斷只要做超音波或心導管即可。
B.傳導異常：
1. 原發性心律不整
例如WPW症候群，因為胚胎發育時的缺陷，使得心臟傳導組織除正常路徑外，多了一條路徑（accessory pathway）。這種先天造成的WPW病人發生機率約千分之一。
心臟收縮才能把血打到全身，要收縮得靠電流訊號傳導。一般正常的傳導路徑由竇房節傳給房室節，妥善調節心臟的舒張、收縮。WPW病人因為多了一條路徑，產生心房震顫（每分鐘速度可到350跳以上，正常是每分鐘60～100跳）時，可能進而引發心室震顫，心室速度有時高到250、300跳以上，而有猝死的可能。
WPW症候群可經由做心電圖看出。不過，這類病人也不一定有症狀，有時候一部份人會心悸。經由心臟內科醫師做電燒術，可燒掉多的傳導路徑。
2. 先天性QT間期延長症候群
因為心肌細胞膜的離子通道突變，造成心臟舒張異常。這種病平常也沒症狀，事實上發生先天性QT間期延長或心肌病變的，很多都是年輕人。女性也較容易發生QT間期延長，因為天生女性的QT間期比男生長。
除先天因素外，值得注意的是，很多藥的副作用，也會發生QT間期延長而猝死，包括一些感冒藥、胃腸藥、精神科藥，所以民眾服藥，一定要先細讀藥物說明。
二尖瓣脫垂
正常人中，約5%-15%有僧帽瓣脫垂症候群。當僧帽瓣有發炎，退化性病變時，使得僧帽瓣發生脫垂定產生封閉不全時，需要給予適當的藥物治療，並注意預防細菌性心內膜炎的發生。
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