急性心肌梗塞


急性心肌梗塞是冠心症中最嚴重的疾病,而造成心肌梗塞最大的罪魁首推動脈硬化

  
  急性心肌梗塞是冠心症中最嚴重的疾病,根據統計,在美國每20秒就有一人罹患急性心肌梗塞,而美國政府每年必需花超過60兆美元來應付這個疾病。雖然這十幾年來在醫學上的精進,使急性心肌梗塞的死亡率有所降低,但八十六年台灣十大死因中,心臟疾病佔第四位,且有逐年升高之趨勢,我們不可不去正視這個問題。

  心肌梗塞的定義是心臟的肌肉細胞因受到供給其營養及氧分之血管完全阻塞(或幾近完全阻塞)之影響,在短時間內(約20-30分鐘)造成心臟肌肉細胞的受傷甚至死亡。而後續的併發症即造成殺人的元凶(如心律不整、心臟衰竭等….)。造成心肌梗塞最大的罪魁首推動脈硬化,當然其它如動脈痙攣心肌外傷、動脈炎或血栓等皆亦會引起心肌梗塞。

究竟那些人較容易罹患冠心症呢?
1.男性大於45歲、女性大於55歲,或女性早期月經停止而無動情激素治療者
2.有早發性冠心症之家族史者
3.抽煙
4.高血壓
5.糖尿病
6.高密度膽固醇小於35者(或是高血脂者)。

  若一個人有上述之危險因子,其動脈血管就很容易造成硬化,相對的冠心症或心肌梗塞發作的機會亦就愈高。據作者觀察,尤其以抽煙者或糖尿病患為甚。心肌梗塞最常見的臨床症狀是胸痛、胸悶,因其常好發於早晨後數小時內,故病人常常於早上起床後不久即感胸口悶痛不止(一般持續30分鐘以上)、坐立難安,有時這種痛會位於「心窩」,中醫所謂的亶中穴附近,故常被誤認為是胃痛。其它症狀還包括左手臂亦感痛、冒冷汗,甚至會有全身無力、噁心、嘔吐的情形,一付就要世界末日的感覺強襲心頭。其它也有少數病人(尤以糖尿病、高齡患者),其發作時以喘來表現,不會有胸痛的感覺,這也是我們必須注意的。

  死於心肌梗塞的人,有一半是發病後一個小時內,即因心律不整死亡,所以往往來不及送到醫院,或送到醫院後需靠急救才能活命,而幸運的病人,雖然於發病後仍存活,但若是心肌受傷太厲害,往後亦可能造成心臟衰竭,需長期服藥或甚至因此再次面臨死神的挑戰。

  由於醫學之日精月益,對心肌梗塞的治療亦在這十幾年內有驚人的進展,從過去沒有加護病房的照顧,至今許多藥物的問世,甚至有心導管的診治,讓病人的死亡率大大的減低。

  在藥物方面,
首重血栓溶解劑,目前認為在發病十二小時內,使用對心肌梗塞的死亡率有顯的降低,對病人預後的發展亦有莫大的助益,可惜的是僅僅只有約1/3-1/2的病人能有機會接受到此項治療,不是因為送醫延遲,就是病人對心肌梗塞的發作毫無警覺而無就醫,雖其幸運逃過一劫,但往後常也會因併發症就診。

其次這幾年許多大型的研究亦顯明阿斯匹靈、貝它阻斷劑、及ACEI皆可提高急性心肌梗塞的存活率。只是其皆有各別之適應症,並且有些病人不可使用(如血栓溶解劑即不適用於曾有過腦出血、急性腸胃出血、腦腫瘤、近二星期內開刀或懷孕……病患)。而MgS04及Nitrate雖尚未有明顯提高存活率之定論,但亦有其重要功能,若使用得當,對病人亦有莫大幫助。

  近幾年來,心導管術的進步,讓冠心症的治療一躍千里,從氣球擴張術至今血管支架的發展,大幅降低冠心症的死亡率及併發症,再加上外科手術的精進,有的醫院其急性心肌梗的死亡率已降至很低,當然這些治療長久的發展,是我們必須再努力及注意的。 (說明:冠心症:冠狀動脈心臟急症之簡稱)
 

 

心肌梗塞 

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心肌梗塞就是供給心臟血液的冠狀動脈被血塊塞住了,如果有嚴重的胸痛的話應該要馬上叫救護車到醫院的急診室去。治療就是用「抗血栓」的藥物,或者要做一些緊急的措施讓血流恢復,這是越快越好,不要有時間上的耽誤了!否則心肌就產生不可逆的壞死了!


何謂心肌梗塞
心肌梗塞就是部分心臟肌肉沒了血液的供應,若無立即的治療,就會導致心臟損害,影響心臟功能。心肌梗塞有時也叫心臟病發作,或是冠狀動脈栓塞。

心臟的肌纖維與一般的肌纖維不同,它能長時間工作把血液打到身體的每一部分去。與其他肌纖維一樣,心肌纖維也很需要血液的供應,冠狀動脈負責將血液供給到心肌的每一個地方去。冠狀動脈從主動脈分支出來,分成左右兩支。

如果我們有心肌梗塞,就是我們冠狀動脈中的分支塞住了,如此又有部分心肌失去血流與養份氧氣的供應,面臨壞死的危險,除非這梗塞的血管能迅速的恢復通暢。

如果冠狀動脈的主幹塞住了,那影響的範圍就更大,大片的心肌受影響,如果只是小支幹塞住了,那就是小範圍的心肌受影響。如果一個人在心肌梗塞後能夠存活下來,那麼心肌壞死的部份就會由纖維組織所替代,在數週後纖維化。

造成心肌梗塞最常見的原因是栓塞,由血塊形成,可能塞住主支幹,也可能塞住小支幹。

血塊通常不是在正常的血管中形成的,無論如何,如果血管壁上有動脈粥樣化,就較容易有血栓的出現。動脈粥樣化是像脂肪樣的斑塊,就像水管久了有垢斑一樣,動脈粥樣斑塊是在時間中經過數年形成的,在冠狀動脈中會在許多處出現,斑塊的外殼會較硬,裏邊有軟軟的脂肪核心。

如果斑塊的外殼爆裂,會使裏邊軟的脂肪核心暴露出來,這樣就會促使血液經由凝血機制形成血栓,因此動脈粥樣斑塊是造成心肌梗塞的最根本原因。

治療時用抗血栓藥物或是經由冠狀動脈擴張術,如此使血栓溶解或是冠狀血流恢復,使心肌受到的傷害減小,減輕受傷的範圍。

還有一些原因會使冠狀動脈阻塞,造成心肌梗塞,例如冠狀動脈炎、心臟穿刺傷、冠狀動脈以外的血栓跑到冠狀動脈內、古柯鹼濫用導致冠狀動脈痙攣、心臟手術的併發症、還有其他罕見的心臟疾病等等。

哪些人會得到心肌梗塞呢?

心肌梗塞隨著年齡增高,發生比率會不斷的增加,50歲以上就較有可能發生了,有時年輕人也會有,男人的發生比率比女人高,發病率是女性的3倍。有心絞痛的人特別容易發生心肌梗塞。突然發作的胸痛、新發生的心絞痛與穩定的心絞痛近期惡化加重等,常為急性心肌梗塞的前兆。也有人完全沒有心絞痛的症狀,直接演變成心肌梗塞。

心肌梗塞最主要的症狀就是嚴重的胸痛,中醫形容心肌梗塞:「真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死。」疼痛可延伸至下巴,到左臂,最後到雙臂;有些患者會冒汗,感到噁心,眩暈;疼痛有些類似心絞痛,但疼痛的程度大很多,且心絞痛的疼痛有時是數分鐘就緩解,但心肌梗塞的疼痛至少15分鐘,有時至數小時。

小範圍的心肌梗塞有時疼痛不明顯,甚至沒有感覺到痛感,疼痛輕微時還會被誤認為是胃酸逆流時的食道燒灼感。大範圍的心肌梗塞會導致猝死。

如果懷疑自己有心肌梗塞該如何?應該是立刻呼叫救護車,手邊如果有阿斯匹靈,先吃一顆下去。

很多人有嚴重的胸痛但不是心肌梗塞,如嚴重的胃食道逆流,膽結石,但最重要的鑑別是否是心肌梗塞的方法就是做心電圖。有病態性的Q波,ST段升高,但是仍有例外,有些人心電圖正常,但仍有心肌梗塞。

抽血檢查troponin,如有升高就可確診為心肌梗塞。Troponin在心肌中有,心肌受損時troponin就會釋放至血流中,抽血可檢驗出來。心肌受損的程度大約可由心電圖加上血液中troponin濃度來估計。還有一個抽血指標可供參考,就是creatinine kinase,這也是心肌梗塞時從心肌釋放出來的物質。

心肌梗塞常服的四種藥

一旦有過心肌梗塞,可能需要終身服藥。以下4種藥是常用的:

1.阿斯匹靈(aspirin):減低血小板聚集從而減少血塊形成。如果無法服用阿斯匹靈,醫師會用其他抗血小板藥替代,如clopidogrel。

2.β-阻斷劑,可降低心搏速率,減少心律不整機率。

3.ACE inhibitor(angiotensin converting enzyme inhibitor),這種藥有許多功能,其中之一是心臟的保護作用。

4.Statin降血脂藥,可降低膽固醇,預防動脈粥樣斑塊形成。

心肌梗塞除了動脈粥樣硬化外,還有些危險因子是可以預防與治療的:抽菸、高血壓、高膽固醇、缺乏運動、飲食不良、肥胖、酗酒與糖尿病。注意這幾項可以降低心肌梗塞的發生率。◇

 

心肌梗塞之照護

一、前言:

    隨著時代的進步,近幾年來冠狀動脈心臟病已躍居台灣地區十大死因前三名,而冠狀動脈心臟病以併發急性心肌梗塞為最可怕,且心肌梗塞患者與日俱增趨勢,故著手於國人心肌梗塞致病危險因子的分析與探討,以期能早期預防,早期診斷及早期治療,並配合居家之適當照護,助病人早日康復,以延長壽命及提高生活品質。

二、心臟構造及功能:

1.右心房、右心室;左心房、左心室

2.左心室收縮:將血液供應全身;右心室收縮:血流至肺部進行氣體交換

3.心臟肌肉本身血液之供應:左冠狀動脈、左前降枝、左迴旋枝;右冠狀動脈、後降枝

三、什麼是心肌梗塞?

指營養心臟肌肉的冠狀動脈,突然阻塞以致於供應心臟肌肉的血流和氧氣突然中斷,心肌因血流受阻、缺血、缺氧,而發生局部或廣泛的組織壞死,謂之心肌梗塞。

四、急性心肌梗塞之致病因子?

1.抽煙

2.吃太鹹

3.膽固醇高

4.血壓高

5.睡眠不足、脾氣不好

6.生活壓力大

7.缺乏運動

8.體重過重

9.血脂高、糖尿病

五、急性心肌梗塞的徵象:

1.胸痛:幅射至左肩、頸部、下巴、背部

        休息無法解除

        持續疼痛超過30分鐘

2.全身出冷汗、臉色蒼白、四肢冰冷

3.噁心、嘔吐

4.全身虛弱無力、呼吸困難甚至休克等

   心肌梗塞症狀

胸痛持續疼痛30分鐘以上,或胸部有壓迫感

胸痛會擴散至左臂、頸部及下巴

覺得頭暈、冒冷汗、十分疲倦

若您有以上症狀,應立即就醫,並將上述症狀告訴醫師

六、心肌梗塞在加護中心之處理措施

急性心肌梗塞最主要的原因是,因為冠狀動脈內壁粥狀硬化形成的硬塊破裂,使得大量血栓形成,並迅速阻塞血流,所以當心臟病發作時,必須爭取時效儘快就醫,因心臟只要缺氧,每一分鐘都可能造成永久且無法回復的傷害,其可能的處理措施如下:

1.血栓溶解劑

  Streptokinase Urokinase--tPA

  血栓溶解,其主要作用是使胞漿原受激動而變為胞漿,使纖維蛋白分解,即可將阻塞血管的物質分解,針對急性心肌梗塞病患行冠狀動脈攝影時,發現在急性心肌梗塞後6小時內者,其與栓塞有關之冠狀動脈90﹪均完全阻塞,而延至12~24小時則有60﹪之完全阻塞,證明血栓的形成乃是心肌梗塞之主要原因,之後發現於完全阻塞之冠狀動脈內注射血栓溶解劑,可使血栓完成溶解,所以當您在心臟病發作後6小時內必須儘速就醫,醫師會視您的病情及需要給您血栓溶解劑治療,因其最大副作用是出血,所以並非每個人都適用,醫師會視您的病情而決定是否能使用,使用後須注意出血情形,若您有咳血痰、解血便或傷口出血不易止血,就需報告醫護人員,若您有抽血、打針需注意壓迫止血,並小心勿碰撞防出血。

2.抗凝劑

  Heparin Calciparine

  其可預防動脈栓塞及預防心肌梗塞範圍的擴大,且可減少血栓溶解治療的血管早期再阻塞,但使用後需注意其副作用出血。

3.血管擴張劑

  Isordil  NTG

  其可使血管擴張,增加冠狀動脈血流,減少心肌受損,使用時可能會有頭痛、頭暈的情形,若要下床活動時需小心防跌倒。

4.血管加壓素轉換脢抑制劑

  Caopen

  心肌梗塞後血管增壓素系統會被激活,致左心室壁張力增加,導致左心室內徑逐漸擴大,進而使心室功能衰退,此藥不但可以阻止這種惡性循環,且可以改善左心室功能以及增進運動的耐力,其副作用是乾咳、起立性低血壓、食慾不振、噁心、嘔吐。

5.心導管檢查術

  通常患有心絞痛或急性心肌梗塞的病人,醫師會視您的情形安排冠狀動脈血管攝影術,以確定冠狀動脈阻塞之程度及情形。

6.氣球擴張術

  當您做完心導管檢查後,若有血管阻塞的情形,醫師會視您的檢查結果再決定是否做氣球擴張術,其目的是使阻塞的血管打通。

七、心肌梗塞病人日常生活應注意事項

(保健之道一)

戒煙戒除癮君子惡習,促進健康延年益壽

  為什麼要戒煙???因為

  香煙內含焦油及碳氫化合物等致癌化學物質,易罹患肺癌、支氣管癌、胃潰瘍、心臟血管硬化等疾病。

  香煙內含尼古丁,易使心血管收縮、血壓升高、心跳加快、心律不整等現象出現。

  香煙內含一氧化碳,會降低血液攜帶氧氣的能力,致使血管阻塞或痙攣的血管缺氧更嚴重。

  由報告中得知男性成人抽煙者,比男性非抽煙者罹患冠狀動脈疾病高達百分之七十。

  抽煙者因心臟病發作而突然死亡的機率,是非抽煙者的2~4倍。

(保健之道二)

採低脂肪、低膽固醇、低鹽、高纖維的飲食

  為什麼要採上述飲食呢???因為

  食物中脂肪種類會影響血中膽固醇的含量,若血中膽固醇高,易使血管堵塞或狹窄,而產生動脈粥腫樣硬化,致心肌梗塞或中風。

  食物中的脂肪,可分飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸,若飽和脂肪酸攝食量過高,血中膽固醇易升高,使血管阻塞;常見含飽和脂肪酸過高的食物,如動物性食物:肉類、豬油、牛油等,故又稱為不好的脂肪。

  不飽和脂肪酸含較好的脂肪酸,不易使血管阻塞,故又稱為好的脂肪酸;常見為植物性食物:大豆油、沙拉油、玉米油等。

  攝食過多的鈉(鹽份)易使水份滯積,血壓上升,增加心臟血管的負擔。

  多攝食富含纖維素的食物幫助消化,保持排便通暢,以免因便祕用力排便,

  增加心臟負擔。

以下提供作為您的參考

1 食物脂肪酸含量比較:

  含不飽和脂肪酸的食物:黃豆油、花生油、沙拉油、葵花油、紅花子油、麻油。

  含飽和脂肪酸多的食物:豬油、牛油、人造奶油。

2 低鈉飲食選擇:

  可以選用的食物:水果類òò新鮮水果、鮮純果汁;蔬菜類òò新鮮蔬菜;油脂類òò植物油如沙拉油、玉米油、花生油、葵花子油;五穀類òò米飯、麵食、河粉、地瓜、芋頭、冬粉;肉、魚、蛋、豆、奶類òò新鮮肉類、魚蝦、水產、乾豆類、黃豆製品如豆腐、豆乾、豆漿、新鮮蛋、奶類。

  避免選用的食物:水果類òò罐頭水果、蜜餞、蕃茄汁、楊桃汁;蔬菜類òò醃製蔬菜如榨菜、酸菜、梅乾菜、醬瓜、蘿蔔乾、泡菜、雪裡紅、鹹菜、筍乾等;油脂類òò動物油如豬油、牛油、其他油類、如瑪琪淋;五穀類òò速食麵、速食粥、鹹麵包、炸薯條、麵線、蘇打餅;肉、魚、蛋、豆、奶類òò火腿、香腸、臘肉、熱狗、板鴨、肉鬆、肉脯、肉乾、肉醬、鹹水鴨、雞、肉燥、鹹魚、蝦醬、魚鬆、罐頭魚、鹹蛋、皮蛋、豆乾等。

3 膽固醇高之食物估量:

 不含膽固醇的食物:雞蛋白、豆製品、五穀類、蔬菜類、水果類、天使蛋糕、植物油。

 膽固醇含量(毫克/100公克):鮪魚65g、一般淡水魚60~80g、香腸60g、海扇53g、蛤50g、香草冰淇淋50g、一般海水魚50~60g、白帶魚55g、鰻魚189g、鮑魚182g、墨魚180g、魚干80g、蟹82g、雞胸肉80g、全脂奶14g、鮮奶10g、全脂調味奶8g、脫脂奶2g、豬三層肉75g、羊後腿肉70g、草魚85g、龍蝦85g、海蜇皮85g、人造奶油54g、鱒魚50~60g、比目魚50g、巧克力蛋糕47g、金線魚45g、沙魚40gg、魚肉製品40g、巧克力冰淇淋40g、鮭魚35g。

中國人每日如攝取一個平衡飲食,膽固醇食入量平均300~500毫克。

建議多選用魚、家禽,少吃牛、羊、豬肉等。

估計酒席大餐,一餐膽固醇量約800~1500毫克。

(保健之道三)

控制體重

  維持體重於理想範圍,避免額外增加心臟負擔。

  理想體重: 男性(身高-80)×0.7±10﹪

              女性(身高-70)×0.6±10﹪

控制血糖、血壓之穩定

  要維持其穩定,需定期檢查並按時服藥,配合適當飲食及運動。

  正常血糖值:空腹在80~120毫克。

 依據世界衛生組織對高血壓所下之定義,指收縮壓大於160,舒張壓大於90

  毫米汞柱之血壓稱之,故應維持小於140/90毫米汞柱。

  高血糖及高血壓均易使心血管阻塞的發病增加,以及罹患腦出血中風或其他併發症,故應好好治療。

(保健之道四)

 心身獲得良好調適,避免影響自主神經系統,間接增加心臟負擔

1.多表達心理的感受,並分析原因。

2.尋求醫護人員、家人親友、信仰之支持。

3.養成早睡早起、規律運動的習慣。

4.調整生活或處事型態(若有競爭;時間的緊迫感;緊張易怒;求好心切;不耐煩;挑剔等性格需重新調整)。

5.學習放鬆心情的方法:

 避免太興奮,緊張或具壓力的情境。

 生氣時閉上眼睛,深呼吸避免發怒。

 不安緊張時閉目休息,逐一鬆弛各肢體,放鬆全身。

 在忙碌中安排適當休息或度假。

 必要時尋求心理諮商或使用輕微的鎮定劑。

(保健之道五)

適度的運動及運動原則

  心肌梗塞後若無合併症,應採適度、漸進性運動,以利血循,增加運動之耐

  受力。

1.運動的好處:

    促進身體健康增加血液循環,消除壓力,降低抑鬱,降低心跳速率及血壓、血糖,減少壓力反應,增加氧之攝取量並增加運動的耐受力。

2.運動前應注意事項:

 心肌梗塞後若無合併症,在醫護人的指導下,採漸進活動。

 第一次從事新的活動時,應測量脈搏。

 避免閉氣用力及部份運動(如舉重、提重物、憋氣、氣功等)。

 運動前後必須包括5~10分鐘的暖身,及暖身活動。

 運動最好時間是飯後2小時以後。

 感冒未癒,身心疲勞時,請勿運動。

3.何時停止運動?

 心跳增加超過平常20次以上。

 覺得呼吸困難、胸痛時。

 臉色變蒼白,流汗過多時。

 過度疲勞時。

   若有上述情況發生時,就必須終止現在的活動。

(保健之道六)

避免過冷、過熱的刺激,以防心絞痛的發作,如太冷的天氣外出,應注意保暖;避免過燙的熱水,使血管擴張致血壓下降、暈眩等意外發生。

保持排便通暢,多進食易消化及含纖維質高的食物,如青菜、水果等。

性交宜適當,以免引發意外及不適。

定期檢查、按時服藥,並接受適當之指導。

隨時攜帶硝化甘油藥片及小卡片(上註明地址及緊急連絡人姓名、電話號碼及患有什麼病)。

含硝化甘油藥片應注意事項:

1.注意藥物應置在避光瓶內,打開瓶後三個月即失效,未開封及避光可保存六個月,並應置放於乾燥處。

2.胸痛發作時置一藥片於舌下,最好坐下或躺下服用,防血管擴張致血壓下降、頭暈等副作用發生。

3.若含服第一顆五分鐘後無效,可每間隔五分鐘含第二顆、第三顆;最多不超過三顆,若疼痛仍未改善或消退,就應立即找醫生或叫救護車到最近的急診單位求治。

 

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