晏安診所院長陳文昌

高血壓之藥物治療

高血壓是現代社會常見的慢性病，長期血壓偏高，容易造成動脈血管的傷害，導致動脈硬化、腦血管、心臟血管疾病及腎臟衰竭等嚴重問題。

血壓輕微升高雖然可以減輕體重與適量規律的運動、限制鹽分的攝取、戒菸、減少飲酒量、降低飽和脂肪和膽固醇的攝取與保持輕鬆愉悅的心情，避免過度勞累與精神緊張，練習放鬆自己，保持大便通暢，避免用過熱或過冷的水洗澡或浸浴等生活方式改變的非藥物治療來嘗試降壓。

但上述方法無效時，仍應尋求藥物治療。

.......常用的降血壓藥物

( 一 ) 利尿劑：   利尿劑：如  Dichlortirde，Fluitran，Lasix，Moduretic，Natrilex  等，優點為便宜、每日只須服用一次、降壓效果也不差，於老年人或黑人特別有效。但利尿劑也有其缺點，多數會使血鉀降低，使尿酸升高，並會使血脂肪升高，近年來使用已漸減少。為免夜尿，多在早上服用。 1.      低劑量利尿劑相當於每天6.25mg-最多25mg Hydrochlorothiazide 為很有效藥物   可長期使用，無不良副作用，不用於痛風、高尿酸血症、低血鈉症、性活   躍男性、高膽固醇血症最好也少使用。   2.  1970~1980 年間利尿劑為治療高血壓的第一線用藥，當時使用劑量為每日        相當於50~100mg hydrochlorothiazide，因為會引起胰島素阻抗現象、高血糖、        高尿酸血症、低血鉀、高膽固醇血症等代謝不良反應，及陽萎、心室早期        收縮、心律不整(尤其合併使用毛地黃)等副作用，故使用率逐漸大幅降低。   3.      但近年來文獻又大幅度推薦使用低劑量利尿劑。利尿劑應使用低劑量，相當於每天最多25mg 之hydrochlorothiazide，且通常使用半量或更少(或chlorthalidone 不超過25mg、或Bendroflumethiazide 不超過5mg)，以降低藥物長期使用之副作用而保有其優點。   4.      要考量藥物長期累積的可能副作用。高劑量利尿劑引起胰島素阻抗現象，β細胞會代償分泌更多胰島素以控制血糖，在長期(數年)代償後，可能引起β細胞代償性失調而引起糖尿病；尤其與乙型阻斷劑併用，新發作的糖尿病發生率多達15%(2004-BHS IV)，因乙型阻斷劑本身也有胰島素阻抗現象。糖尿病常合併有高血壓，在診斷糖尿病之前常先有高血壓。高血壓患者將來罹患糖尿病機率為正常人的2 倍。故高血壓患者不宜使用高劑量利尿劑或／及乙型阻斷劑（除非有強制適應症）。   5.      美國市面上推出ACE 抑制劑、或ARB 類、或乙型阻斷劑與Thiazide 固定劑量組合的藥物，其Hydrochlorothiazide 劑量都在25mg 以下，最常使用的劑量為每天12.5mg。固定劑量組合藥物漸受重視因價廉且服用方便。   6.      很可惜目前國產藥較少有固定劑量組合藥物。   7.      低劑量利尿劑優點包括：降低血管阻力有效降低血壓，加強其他降壓劑之併用效果，降低心血管罹病率及死亡率，且其成本非常低。故應多加使用低劑量Thiazide 類利尿劑。即使是糖尿病病人高血壓也可考慮使用。   8.      利尿劑最合適的適應症為高血壓合併心臟衰竭、老年人單獨收縮性高血壓、冠心病高風險病人、腦中風後復發預防。   9.      Thiazide 類利尿劑可減緩骨質去礦物質流失。與Dihydropyridine 鈣離子拮抗劑合用，可減少足踝水腫。使用利尿劑應吩咐病人多吃含鉀之蔬菜水果。   10.  第二期以上高血壓常須2 種藥物併用治療，通常應含低劑量利尿劑在內（相當於每日最多25mg Hydrochlorothiazide）或是Indapamide（此藥不影響血糖及血脂肪）。   11.  年青人如＜55 歲且單純高血壓第一線藥物治療應為ACE 抑制劑。   12.  環利尿劑(Loop diuretics)：靜脈注射大劑量環利尿劑，除強效利尿作用外，還有血管擴張作用，故對高血壓合併急性肺水腫、心臟衰竭病人，可迅速減輕氣喘；血清肌酸酑大於2.5mg％應改使用環利尿劑。   13.  注意留鉀利尿劑不可用於腎衰竭；不與ACE 抑制劑同時使用，因ACE抑制劑本身也有留鉀作用；且不可用於年老體弱、特別是有糖尿病或腎上腺功能低下、或曾經長期使用類固醇之病人，因恐怕引起hyporeninemic hypoaldosteronic hyperkalemic Syndrome 而致命。   14.  老年人腎素較低，刺激腎上線產生皮質醛酮較少，體弱的人腎上腺常略萎縮，年老者或合併糖尿病，都或多或少有慢性腎功能不良，故雖使用正常劑量的Spironolactone，也常引起高血鉀症而死亡。   15.  文獻推薦使用利尿劑為低劑量Thiazize 類利尿劑，不是存鉀利尿劑。   16.  存鉀利尿劑triamterene 及amiloride 直接作用於末端腎小管；   17.  Spironolactone 為皮質醛酮(aldosterone)的拮抗劑，此藥一般用於肝硬化合併腹水。   18.  近年來發現心肌及血管壁含有皮質醛酮接受器(aldosterone receptor)，皮質醛酮會刺激纖維芽細胞增生，引起心肌肥厚及血管硬化。故使用spironolactone 可保護心血管及改善心肌功能。文獻推薦心衰竭、及心肌梗塞後應特別考慮使用此藥。   19.  男性長期使用spironolactone 可能引起男性女乳化(Gynecomastia)及乳房疼痛(Mastalgia)不良反應。

( 二 )乙型阻斷劑   乙型交感神經阻斷劑：如  Inderal ，Tenormin，Sectral 對患有冠狀動脈疾病、心律不整及較易緊張的病人特別有效。但它也有副作用，諸如氣管收縮、心跳減慢、心臟衰竭、血糖及血脂升高、遮蓋低血糖的症狀。故於氣喘、糖尿病、心衰竭、高血脂、消化性潰瘍病人盡量少用。乙型交感神經阻 斷劑種類繁多，藥理特性各不相同，須依病人臨床情形選用，與利尿劑同為單純高血壓病患之首選用藥。

 1.      乙型阻斷劑用來治療心絞痛及高血壓，便宜又有效。   2.      要從小量開始使用。可單獨使用，亦可與利尿劑、鈣離子阻斷劑及甲型阻斷劑併用。   3.      中國人尤其老人使用乙型阻斷劑比較敏感易發生緩脈，遇緩脈時必須慢慢減量，尤其病人已使用很久時，不可忽然停用，以免因病人有潛在之冠狀動脈疾病，在反彈性頻脈(Rebound tachycardia)時，引起心絞痛或導致急性心肌梗塞。   4.      乙型阻斷劑特別適合用於高血壓又合併心房頻脈心律不整、偏頭痛、甲狀腺亢進症、本態性顫抖或冠狀動脈疾病。   5.      也適合用於開刀前後之高血壓治療。   6.      周邊血管阻塞病人或Raynaud’s 現象時應避免使用。   7.      乙型阻斷劑也有代謝不良反應，有胰島素阻抗現象、血糖及三酸甘油酯升高、降低高密度脂蛋白膽固酵，且會抑制低血糖發作的臨床反應，故應使用最少的有效劑量。   8.      在多組試驗中顯示使用鈣離子阻斷劑、或ACE 抑制劑或ARB 類藥物治療，新增的糖尿病病人比傳統藥物Thiazide 類利尿劑或乙型阻斷劑較少。

( 三 )甲型阻斷劑   甲型交感神經阻斷劑：包括  Minipress，Doxaben 不會影響血糖、血脂、尿酸、與電解質，另可放鬆膀胱出口處肌肉，使小便順暢，尤其適用於有攝護腺肥大的病人。Minipress 於第一次使用時須小心血壓下降過速，一般先於睡前小劑量試用。

1.      甲型阻斷劑無新陳代謝副作用，不會發生性功能障礙，此為男性醫學會推薦的第一線用藥；   2.      可改善良性攝護腺肥大症的排尿困難，尿失禁患者禁止使用。

 (四)  甲乙型阻斷劑：同時抑劑甲型及乙型之接受器。此類藥物有Dilatrend, Trandate。其中Dilatrend亦含有抗氧化之效果。

(五 )鈣離子阻斷劑   鈣離子阻斷劑：包括  Adalat(Coracten)，Herbesser，Isoptin，Norvasc(Verelan), Plendil, Felopine 等等降壓效果強，不會影響血糖、血脂、尿酸、與電解質，使用越來越多，唯價格較貴。偶引起下肢水腫、便祕與夜間尿多。內含液狀 Adalat的膠囊可於嚴重高血壓時咬破含於舌下或吞服以緊急降壓。

 1.      所有鈣離子阻斷劑均能有效地降低血壓，且耐受性很好，特別推薦於老年單獨收縮性高血壓及心臟病；有降低腦中風或罹患老年失智症之風險，對Raynaud 症侯群及某些心律不整可能有幫助。   2.      不論有無合併糖尿病，鈣離子阻斷劑將血壓降下來，即會對腎臟提供保護作用。最好使用長效型。   3.      有些資料顯示，以verapamil 或diltiazem 治療之病人，會降低發生心肌梗塞之危險性，但1995 年Pasty 及Furberg 兩篇文章說明以立即釋出劑型大劑量之nifedipine 治療者，則反而會增加發生心絞痛及心肌梗塞之危險性。不過，包括Opie 和Messerli 等很多專家則認為他們的分析報告有瑕疵，因Pasty 先生是針對申請醫療保險給付的病人進行用藥和結果分析，沒有包括危險因子分析，故有可能發生偏差。Furberg 等人分析16 個病例，發現罹患心肌梗塞後病人，使用Nifedipine 每日劑量超過80mg 群，才有增加死亡率現象。用藥劑量明顯有些不合理，且在報告中未事先排除心肌功能已異常者，故這些報告略有瑕疵，採信度受質疑。   4.      鈣離子阻斷劑被擴泛使用，主要是它的降壓效果強且快、且安全性高，沒有代謝不良反應(不影響血糖、尿酸及血脂)，可與不同機轉降壓藥物併用。   5.      討厭之副作用為心跳過速、面部潮紅、頭痛、與劑量相關的踝部水腫及便祕（verapamil）。   6.      Diltiazem 少有副作用，但對心肌功能已衰退者，會加重心衰竭。   7.      Verapamil儘量不要與乙型阻斷劑併用。   8.      高血壓合併頻脈心律不整，若考慮乙型阻斷劑之代謝副作用，如病人飯前血糖偏高、或糖尿病家族史、或代謝症候群者，可考慮選擇使用Verapamil 治療。   9.      但心房顫動或撲動合併早期興奮症候群如WPW 症候群，則不可使用Verapamil，因可能有引起心室顫動或撲動之危險。高血壓會引起失智及認知障礙，有效降低血壓可減少認知障礙。

( 六 ) ACE抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor)：

 血管升壓素轉化脢抑制劑(ACEI)：如 Capoten，Renitec，Zestril，Inhibase，Acertil，Monopril 等等。具有心臟與腎臟保護作用，除咳嗽外，副作用少，可治療重度高血壓，且不影響病人生活品質，使用漸成風氣，唯價格亦較昂貴。糖尿病、腎臟病與心衰竭病患優先選擇此類藥物。

1.      第II 型血管張力素會刺激血管收縮，及刺激腎上腺分泌aldosterone 使鈉及水份再吸收、刺激心血管纖維芽細胞增生。   2.      ACE 抑制劑即抑制第一型血管張力素(angiotensin I)轉化為會使血壓上升的第II 型血管張力素；同時也抑制Kininase 分解血管擴張劑Bradykinin，而達到降壓效果。   3.      本藥與鈣離子拮抗劑都不產生代謝副作用，不影響血清血糖、尿酸及血脂肪，較不會影響生活品質。   4.      對心肌梗塞後、冠心病高風險病人、中風復發預防、心衰竭、糖尿病（蛋白尿）、糖尿病或非糖尿病腎功能不良有幫助，尤其是有蛋白尿之患者，故本藥常為第一線用藥。   5.      其主要之不良反應為喉嚨刺激性乾咳，發生於15-20%之患者，症狀輕重因人而異。   6.      另一種為相當罕見，但會有生命威脅之喉頭血管神經性水腫（angioedema），呈現呼吸困難，應立即注射Bosmin(Epinephrine)。   7.      因Capoten會導致胎兒畸形死亡，故孕婦或可能懷孕的婦女都應避免使用ACE 抑制劑及ARB 類藥物。   8.      少數病人使用ACE 抑制劑後發生頭痛、暈眩、症狀性低血壓(已使用利尿劑或體液因病已排空病人)、起立性低血壓、肌肉抽筋、噁心、失去味覺、皮膚疹及顆粒白血球減少等。故使用此藥後2 至4 週宜檢查白血球數及血清鉀。為避免高血鉀症，宜避免合用留鉀利尿劑。參考表七。   9.      本藥另一禁忌症為腎動脈狹窄。兩側腎動脈狹窄，或單側腎血管狹窄且對側腎已無功能之診斷要點為1有意義之狹窄就會導致高血壓，但一般為第三期或頑固型高血型。2無高血壓家族史，在30 歲之前即有高血壓；或55 歲之後突然有嚴重頑固型高血壓。3無明顯原因之再發性急性肺水腫。4聽診時在腎動脈有雜音橫跨收縮及舒張期。5不明原因之急性腎衰竭（肌酸酐增加30%以上），特別是尿液沈渣正常；因缺血腎病變，使腎功能衰竭；特別是在使用ACE 抑制劑或血管張力素II 接受器拮抗劑後，血壓明顯降低。   10.  單側腎血管狹窄但對側腎正常時，使用ACE 抑制劑應為最佳藥物，但有証據顯示可能使缺血之腎更加萎縮，故使用ACE 抑制劑前，應先聽診確定無腎動脈阻塞之雜音。腎動脈狹窄高血壓的發生率很少，但這是可治療的疾病。

( 七 )直接血管擴張劑   直接血管擴張劑：如  Apresoline，Minoxidil 常引起反射性心搏過速而抵消了其降血壓作用，須與其他降血壓藥合用，但於狹心症且無心衰竭病人應避免使用。

1. 直接血管擴張劑Hydralazine 為短效單純的非選擇性血管擴張劑，因引起交感        神經反射作用而頻脈，故不單獨用於治療高血壓，常與乙型阻斷劑或         Reserpine 及利尿劑合用。   2.      因無法阻止動脈壁平滑肌的增生及肥厚，故保護血管功能較差，且無其他         額外好處，如今已被忍受度較好，且更有效力的藥物取代。   3.      Minoxidil 為很強的血管擴張劑，只限制用於頑固型高血壓，因可能引起         糖尿病及刺激全身體毛生長。   4.   靜注的Sodium nitropruside 等保留用於住院的高血壓危急狀況。

( 八 )血管張力素II 接受器阻斷劑(即ARB,Angiotensin-recepter blocker)。   血管張力素II接受器阻斷劑：剛上市，如 Cozaar, Diovan, Aproval, Cozaar ，擁有轉化脢抑制劑相似之血流動力效益，但少有乾咳的副作用。價格最為昂貴。

1.      特性與ACE 抑制劑相同，但較不會引起咳嗽；應限於ACE 抑制劑會咳嗽、或使用效果不佳時才使用此藥。   2.      近年來發現，第I 型血管張力素，可經由血管張力素轉化酶(ACE)以外的酵素催化形成第II 型血管張力素。故以抑制腎素一血管張力素系統(Renin-angiotensin system)而言，ARB 比ACE 抑制劑較能完美控制。   3.      第二型糖尿病合併腎病變、或合併微量白蛋白尿、或蛋白尿、或高血壓合併左心室肥厚文獻推薦ARB 類為強制適應症用藥。   4.      ARB 與ACE 抑制劑作用相類似，在適當劑量下，若無法有效控制高血壓，加上低劑量利尿劑或更可幫助控制血壓。

高血壓新藥Cozaar可改善性功能障礙副作用

(九)其他類：

交感神經抑制劑，

1.  分(1)作用於中樞活化α2 腎上腺接受器結果，減少交感神經性血管收縮和

     心律，有Clonidine、Methyldopa 及Guanfacine；

2.      Clonidine 另外可用於治療更年期症侯群的熱潮紅、發熱感、流汗、及預防性治療偏頭痛；在投之予初偶有口乾、嗜睡及鎮靜，但約一週後即消失。

      使用Clonidine 降低血壓時，小心戒斷性高血壓發作。

3.   及(2)作用在末梢交感神經細胞的Reserpine，Guanethidine (Ismelin)。

4.      低劑量Reserpine（一粒0.25mg）使用0.05-0.125mg 為很有效之長效藥物，

      但小心depression，活動性消化性潰瘍時不可用。

5.      methyldopa （Aldomet）可用於治療懷孕期高血壓。

6.      Guanethidine、Reserpine 及Clonidine 因為便宜且有效，很符合成本效益，考慮用於第二~三線，用來幫助降低心跳、心博出量及血管阻力，且本類藥物也無代謝副作用。