戒吃、戒抓，告別異位性皮膚炎
作者：台大過敏免疫風濕科江伯倫醫師
食物過敏 小寶寶最早出現的過敏症狀
由於小寶寶出生後最早接觸的蛋白過敏原通常是來自於腸胃道，所以最早的過敏症狀還是食物過敏。食物過敏可能會以腸胃道和皮膚的症狀為主，所以可能的表現便包括腹瀉和異位性皮膚炎。有相當多的研究證據顯示，在嬰幼兒期出現食物過敏的小寶寶在未來出現其他過敏疾病如支氣管性氣喘或是過敏性鼻炎的機會也相對地提高，所以食物過敏也愈來愈受到大家的重視。
根據國外的統計，2歲以下的幼兒食物過敏中，牛奶過敏約占了百分之二至四，而蛋白過敏則約為百分之五。牛奶中有四種主要的蛋白質，包括，β-乳球蛋白、γ-球蛋白、乳清蛋白和酪蛋白。其中以酪蛋白為主，占了牛奶蛋白的百分之八十，而其他百分之二十則為乳清蛋白。
國外的研究發現，β-乳球蛋白和酪蛋白為較常見的兩個過敏原，利用皮膚試驗也發現β-乳球蛋白是一個最具有抗原能力的蛋白質。同時，也不建議在牛奶中添加過多的添加物，尤其是蛋白質類的添加物，因為這類的外加蛋白質引起過敏的機會其實較高，例如牛初乳。
寶寶喝牛初乳可以提升免疫力嗎？
像是坊間出現所謂的「初乳奶粉」，其實是由接受免疫處理的乳牛取得初乳而製造出的奶粉。雖然這些初乳中含有一些可以中和病原體的牛抗體，最主要的功能是要來增加人體對抗外來特定感染的能力。但是這些抗體對人體而言還是一些外來的蛋白，除了會很快地被分解掉外，還會有增加食物過敏的可能性，所以容易過敏的小寶寶在飲食上還是應該稍加注意。
寶寶的過敏進行曲 腸胃道、皮膚─ 鼻子 ─呼吸道
小寶寶出生後由於最早接觸到的過敏原主要來自食物，所以最早出現的症狀以腸胃道和皮膚為主。隨著年紀增加才會逐漸出現如鼻子和呼吸道過敏的症狀，一般約在兩歲多逐漸出現鼻子過敏的症狀，早上起來會有打噴嚏、流鼻水、鼻塞和揉眼睛等症狀，就是所謂的過敏性鼻炎，由於都會伴有眼睛過敏的症狀，也稱為過敏性鼻結膜炎。而在出現過敏性鼻結膜炎後可能也會開始出現如晚上和清晨起床咳嗽，或是運動後就咳個不停等症狀，就表示小朋友可能開始有支氣管性氣喘的初期表現。
由於過敏的症狀會由小時候的腸胃和皮膚的表現再逐漸轉成鼻子和氣喘的症狀，隨著年紀會有不同的表現，因此過敏的學者都將這樣的臨床表現稱為「過敏進行曲」（Allergy March）。其實這也表示在不同階段接觸到的過敏原不同會導致不同的臨床症狀，所以要注意和處理的事情也就不同。
寶寶的過敏進行曲
年齡 ０～２歲 ２歲以上 3歲以上
過敏疾病 腸胃過敏 蕁麻疹 異位性皮膚炎 過敏性鼻炎 過敏性鼻結膜炎 支氣管性氣喘
症狀 腹瀉、腹痛、皮膚癢疹 打噴嚏、流鼻水、鼻塞、揉眼睛 晚上和清晨起床咳嗽、運動後咳不停
嬰幼兒期的分布 臉、脖子、耳後、身上、手腳
其實異位性皮膚炎有其特殊的分布位置，在嬰兒期主要是發生在臉、脖子和耳朵後方、身上和手腳也都會出現皮膚的疹子。而較特殊的地方在於包尿布的部位反而較不會受到影響，這與一般濕疹發生的部位較不相同。
而隨著年紀增加，在關節部位會變得更明顯。至於為何會在關節處更明顯，有可能是關節處容易有皺褶而讓免疫細胞或是發炎物質更容易堆積。當然，以小嬰兒來說，踝關節可能是因為兩隻腳會去搓來搓去，而最容易導致症狀。預防＆保養＆治療
3個注意事項
異位性皮膚炎的臨床症狀對小朋友來說，最難忍受的可能還是癢到受不了的那種感覺，小朋友會拼命地抓，所以可以經常性地看到抓傷的痕跡。而且因為抓的關係所以導致傷口感染，有時甚至會因為感染而出現如蜂窩性組織炎的表現。在這種情形下，患童會因為感染而導致皮膚出現紅腫熱而更不舒服，就抓得更厲害。
◆避免接觸過敏食材：對1歲以下的小寶寶而言，因為接觸的過敏原以食物為主，最容易出現的過敏症狀還是以皮膚的症狀為主，也就是異位性皮膚炎。最常出現的症狀是在臉部、脖子、耳後根、手肘及膝蓋的內彎處出現如濕疹的症狀，有非常厲害的癢感。
◆使用中性清潔劑：這些患有異位性皮膚炎的小朋友本身的皮膚通常會較乾燥，所以盡量使用一些較中性的清潔劑，也不需要過度清洗，有時在冬天時因為環境內濕氣較低也會導致更厲害的癢感，但是，有些小朋友反而會因為在夏天時容易流汗導致濕疹，而讓癢感加重。
◆治療時藥物的使用：因為這些異位性皮膚炎的病變會導致極度的癢感，所以這些小朋友會因為抓癢而導致抓傷後又受到皮膚表面的細菌感染，而讓皮膚的症狀惡化，因此可以常常看到因為感染而造成的皮膚發炎，較嚴重者可能會演變成蜂窩性組織炎。而一且出現這樣的皮膚感染症狀，可能就需要使用局部和全身的抗生素才能夠得到較好的控制。
環境過敏因子 日益惡化的環境、空氣、飲食
接下來想必大家會有一個疑問，如果過敏疾病跟遺傳有著密切的關係，前人也應該同樣具有過敏體質，那麼為何以前罹患過敏疾病的人要比現在來得少？
我們在上一篇文章提到體質常是多因子影響，而且跟環境因素關係密切，過敏體質也是如此。主要還是要歸究於文明進步所帶來的環境改變，包括居住環境、空氣污染與飲食習慣和內容的改變。
◆居住環境的改變：由於都會區的建築物愈來愈密閉，而且大多是使用空調，空氣流通差。再加上台灣的氣候溫暖而潮濕，特別有利於一些過敏原的滋生，使屋內的過敏原的種類及濃度都增加，所以更容易將過敏體質誘發出來。
◆空氣污染的增加：污染日漸嚴重的空氣中所含有的臭氧、一氧化碳及二氧化硫等物質，都可能使小朋友的氣管變得更敏感，而導致過敏病的發生率增加。
◆飲食習慣和內容改變：飲食內容中炸油的使用次數及含量增加，則會導致一些發炎物質如前列腺素等的增加，造成更嚴重的發炎反應。台大小兒科與台大農化營養研究室合作的一個研究中，我們分別利用炸油及新鮮油來餵食小白鼠，結果發現炸油組的老鼠會製造較高的免疫球蛋白E，而且一些發炎物質如前列腺素也比較高，可見飲食內容的確會影響到過敏疾病的發生及嚴重度。
現代化問題 現代食物所帶來的添加物危機
現代人的飲食其實也遇到愈來愈多的問題，這幾年遇到的飲食問題如塑化劑、美牛瘦肉精等，其實還有在飼養家禽和家畜時可能會被添加的成長激素或是降低感染的抗生素，都可能導致人體的免疫系統往第二型T輔助細胞的方向發展，促進過敏反應。
◆塑化劑：先以塑化劑來說，已經有研究證據顯示，塑化劑會增加過敏疾病的發生率；我們研究室的研究也顯示，塑化劑在試管內的確也會促進第二型T輔助細胞的發育。
◆成長激素、抗生素：而成長激素早已經被發現會導致第二型T輔助細胞的活性，而食用過多的抗生素會影響腸道的菌相，有愈來愈多的證據顯示，腸道內的益生菌對人體免疫力的正常發展是十分重要的。而抗生素會將這些對人體有益的益生菌破壞掉，也會讓人類的免疫力可能下降。
添加益生菌是否有助預防過敏？
這些年來有相當多的研究專注於益生菌的添加，想了解是否能夠經由益生菌的添加來促進免疫細胞的活化，而降低過敏反應。目前在較大規模的研究報告中，益生菌的添加似乎對異位性皮膚炎的症狀改善有其效果。
但是，益生菌應用到支氣管性氣喘和過敏性鼻炎的預防效果，則不同的臨床試驗所得到的結果都不同。個人推測最可能的原因應該是與菌株有關，因為不同菌株對促進免疫反應的效果可能都不同，未來可能需要更多的臨床研究才能真正回答這個問題。
治療黃金期
1歲半前為異位性皮膚炎改善的「黃金期」
異位性皮膚炎的小寶寶在出生後最早接觸到的過敏原當然還是以食物為主。但是隨著小朋友開始會逐漸去抓，而導致有愈來愈多的傷口出現，這時空氣過敏原便會進入傷口而導致另外的過敏反應。
所以，在這些異位性皮膚炎的患童身上，還是需要注意儘可能不要讓患者的過敏原由食物過敏原轉成空氣過敏原，一旦轉成空氣過敏原，好起來的機會就相對降低。這也是為何我們在下面的章節會特別強調小時候的異位性皮膚炎最好能夠在一歲半以前控制好，將一歲半定為異位性皮膚炎改善的「黃金期」。
因為抓傷而導致空氣過敏原引起的異位性皮膚炎，塵蟎和金黃色葡萄球菌腸毒素不可能經由腸道大量攝食，因此不會有口服耐受性的機轉來加以調控。因此一旦過敏原轉成空氣過敏原，就會進入惡性循環的階段，不容易真正好起來。
飲食改善要點 避免過早接觸外來蛋白
人類的免疫細胞在局部的免疫器官接觸到外來的抗原，包括由皮膚傷口進入血液的病原體，會經由血液循環而跑到局部的淋巴結或是脾臟細胞，並分別在這些淋巴器官產生免疫反應。
而在這些免疫器官所產生能夠對抗或是認識這些病原體的免疫細胞，會再隨著血液跑到身體各部位，以清除掉散佈到全身的病由於皮膚的免疫系統與腸道的免疫系統有著非常密切的關係，研究也發現，黏膜的免疫細胞會循環到皮膚的免疫系統。因此，可以觀察到在小時候吃到會引起過敏的食物，便容易出現異位性皮膚炎；而長大後吃到如海鮮或是水果等過敏原，則容易導致蕁麻疹。
小朋友在出生後最早接觸到的外來蛋白通常都是經由食物，如最早接觸到的配方奶粉，或是其他食物中的蛋白，如雞蛋裡的蛋白。因此，這幾年照顧異位性皮膚炎小朋友的經驗，發現飲食的避免和改善，其實遠比要一直使用皮膚的外用擦藥來得有效多了。當然，一歲半以上的小朋友，皮膚症狀可能便與飲食較沒有關係，這些小朋友的皮膚症狀控制反而與抓較有關。
飲食與過敏 降低皮膚過敏需由食物著手
由上述我們得知，免疫系統的免疫細胞受到刺激後會在體內到處循環，而到作用部位後可以進行相關的功能，進而達到免疫反應的效果。所以腸道免疫器官所產生的免疫細胞，會經由血流到達皮膚的部位，也可以在局部的地方引起免疫反應。因為皮膚與腸道的免疫細胞的循環是一致的，所以皮膚在淋巴系統上是被歸類在黏膜免疫系統中。
這也是為何腸道的過敏經常容易表現在皮膚上，如嬰兒期的牛奶或是蛋白等腸道過敏原，容易讓異位性皮膚炎惡化；而成人吃到如有殼海鮮或是芒果等造成食物過敏，最容易出現的症狀是皮膚的蕁麻疹。所以要降低皮膚的過敏症狀，還是需要由食物來著手。
食物的過敏可以在年紀較大時因為產生口服耐受性而逐漸改善，因此只要在嬰兒期避免接觸這些會引起過敏的食物，如牛奶、蛋白、有殼海鮮和堅果類的食物，避免引發過敏反應，那麼約一歲或是一歲半時，還是可以重新再嘗試這些相關的食物。
Q1已經餵母乳，為何小寶寶還是出現異位性皮膚炎？
A我們在門診常常遇到的問題就是有許多小寶寶雖然已經在餵母乳，但是還是會出現異位性皮膚炎的症狀。這當然會造成許多媽媽的困擾，因為小兒科醫師明明跟大家都說過敏高危險群的小寶寶最好是要餵母乳，媽媽都已經按照兒科醫師的建議，但還是出現異位性皮膚炎，那該怎麼辦？原體或是抗原。這一種免疫細胞在體內的循環，學者稱為「淋巴細胞的交通」。
我們最近的研究顯示，的確有不少小寶寶已經喝母乳了，但還是出現異位性皮膚炎，而且症狀還相當嚴重。我們建議，首先還是要先請媽媽要先注意飲食，避免那些較容易會導致過敏的食物，如有殼的海鮮、核果和花生等。有許多小寶寶的皮膚症狀可能在媽媽注意飲食後就逐漸改善，這樣應該就沒有問題了。但是還是需要強調，媽媽自己的營養也是需要注意，因為懷孕和哺乳的期間還是需要有足夠的營養來提供小寶寶的生長所需，如果過度地避免某些食物的攝取反而會導致小寶寶營養不良。
也有不少小寶寶的皮膚症狀，在媽媽注意其特定的食物後還是持續出現症狀，那這時又應該要如何處理？這些異位性皮膚炎的小寶寶即使在媽媽注意特定飲食後還是出現明顯皮膚症狀時，那就需要注意小寶寶自身的飲食。在過去幾年來，這些餵食母乳卻仍然導致異位性皮膚炎的患童，首先會建議逐漸減少母乳的哺育分量。如果媽媽本身的母乳量較少而原本就需要補充配方奶粉的情形下，會先建議將配方奶粉改成半水解的低過敏奶粉。同時，也建議在四個半月大時開始嘗試補充其他副食品，逐步增加副食品的量和減少母乳的比例，應該就可以慢慢改善異位性皮膚炎的症狀。
不論是美國兒科醫學會或是歐洲的兒科腸胃和營養學會都建議，餵母乳到約六個月，而在四個半月大時開始餵食副食品；同時，半水解的低過敏奶粉的確對異位性皮膚炎的改善有幫忙。我們最近的研究就看到，如果餵母乳的小寶寶在兩至三個大時出現異位性皮膚炎，且媽媽已經注意自己的飲食，但是小寶寶的皮膚症狀還是沒有改善，我們將這些小寶寶分成三組：
◆停止哺餵母乳：一組是停掉母乳而改成低過敏奶粉（適度水解），再加上副食品。
◆母乳減量：一組是母乳沒有完全停掉只是減量，而加入低過敏奶粉，同時也逐漸食用副食品。
◆繼續哺乳：第三組是沒有停母乳，只是依照建議開始食用副食品。
結果這三組中以停掉母乳的小寶寶，皮膚的改善最為明顯。因此，大家還是記得這個基本原則，如果喝母乳還是出現嚴重的異位性皮膚炎時，請記得可以部分使用半水解的低過敏奶粉來取代，再逐漸添加一些副食品，應該可以逐漸改善小朋友的異位性皮膚炎症狀。
Q2寶寶需要喝全水解嗎？水解的營養是否不如一般配方奶？
A全水解的奶粉主要是用來治療嚴重腹瀉的小寶寶，較少用在過敏的預防和避免上，主要的原因包括：全水解奶粉的價格要比一般奶粉高出不少，如果當作一般過敏預防的奶粉來餵小寶寶時，可能對年輕的父母親都是一個負擔。此外，我們在前面介紹口服耐受性時也提到，適度水解配方奶粉預防過敏的效果，甚至要比全水解奶粉來得好。因此，除非是小寶寶的異位性皮膚炎在食用適度水解配方奶粉沒有改善時，才會建議可以試試全水解奶粉。
Q3如果小朋友牛奶過敏，那改喝羊奶或豆奶是否可以改善？
A我們在之前就已經討論過，小小孩的異位性皮膚炎主要是因為飲食的關係所造成，而且奶粉中的蛋白分子量的大小是主要的影響因素。在一歲以前飲食的原則不在於種類的問題，而是在分子量的大小；所以如果要換成羊奶或是豆奶，還是需要經過水解的過程讓分子量變小後，才能真正對過敏的預防有較大的幫忙。也就是羊奶或是豆奶還是不適合用在異位性皮膚炎的預防上，也無法真正地代替半水解的低過敏奶粉用在過敏疾病的預防上。因此，即使要選羊奶也需要考慮選半水解的低過敏奶粉。
Q7食用健康食品是否對預防過敏真的有幫助？
A這些年來坊間有關過敏免疫調節的健康食品似乎有愈來愈多的趨勢，我想面對這麼多不同的產品，大家一定有個最大的疑惑，就是要如何選擇這些健康食品？還有這些健康食品是否真的有效？
我想健康食品之所以會如此流行，可能跟中國人觀念中，食補要比藥來得好的根深蒂固想法，大家都認為食物應該是較沒有副作用、較溫和；相對的藥物通常都是有較高的副作用，而且苦口。這也是為何許多患者在發病後，傾向於尋求中草藥或是健康食品的輔助，希望能夠在最沒有副作用的情形下改善症狀。但究竟哪些健康食品真的對過敏調節會有效？這可能是大家關心的問題。
衛生署為了保障消費者的權益和健康，因此建立了健康食品管理辦法，其中還包括各種功能評估的相關法規。其中有兩個主要的項目，最主要的就是毒性安全檢測，因為既然是食品當然就不能有副作用，所以毒性檢測也是健康食品把關的主要工作。再來才是功能評估的部分，目前有關健康食品與免疫相關的功效評估有兩大類，一類是促進免疫功能，另一類則是過敏免疫調節功效。而有關毒性測試和功效評估都需要經過實驗的認證，才能夠取得所謂的「健康食品認證」，在產品貼上「小綠人」的標誌。
當然，目前坊間通過認證有小綠人的健康食品，大都還是只有動物實驗的研究結果，所以在人身上的效果如何，還需要有更多的臨床試驗。但是，畢竟經過毒性的測試來確定沒有不好的副作用，和有些基本功能認證的產品，即使花錢去購買總是會較安心一些。
同時，在門診也常常遇到許多患者習慣有人推薦就會買來食用，一次使用好幾種甚至十多種健康食品的人也不在少數。個人倒是不太建議以這樣的方式來使用健康食品，因為一次服用這麼多種不同的健康食品，可能彼此之間的功效就會互相抵消，而且副作用也可能會較多。
我們吃下去的東西都需要經過肝臟處理和腎臟代謝，長期服用這麼多種健康食品可能對身體也不見得好。因此，還是建議如果真的要使用健康食品當作輔助的保健用品，可能還是選一種就好，不要一下子同時服用太多不同的健康食品。
治療Ｑ＆Ａ
Q1異位性皮膚炎的寶寶長大後會有過敏性鼻炎和氣喘嗎？
A過敏疾病的發展在學理上我們稱之為「過敏進行曲」，主要是依照小朋友的年紀發現過敏疾病的表現各有不同。在一歲以前小寶寶首先會出現的過敏症狀主要是異位性皮膚炎，是因為在這個階段接觸的過敏原主要是來自食物，所以就以皮膚表現為主的異位性皮膚炎為主。
而隨著年紀增加，空氣過敏原會逐漸扮演較重要的角色，所以反而如過敏性鼻炎和氣喘等症狀會逐漸表現出來。這些過敏性鼻炎和支氣管性氣喘，大多數在兩歲半和三歲後逐漸表現出來，其中過敏性鼻炎的症狀會先表現出來，大約在兩歲半時就會出現症狀；而氣喘則是在四歲以後才逐漸表現出症狀。
但是的確有研究發現，如果在小時候出現異位性皮膚炎，較大時出現過敏性鼻炎和氣喘的機會的確會較高，因此在小時候及早控制好異位性皮膚炎的症狀，還是很重要的一件事。
Q4治療異位性皮膚炎時使用非類固醇藥物是否會產生副作用？
A這幾年來非類固醇免疫抑制的外用藥物，如前面所提到的普特皮或是醫立妥，都已經愈來愈常被應用到異位性皮膚炎的治療上，當然這些非類固醇藥物的使用也會引起大家的一些疑慮。之前就有報告提到使用這種外用的免疫抑制劑會擔心引起癌症的發生率增加。主要是因為免疫抑制劑會降低人體的免疫力，而導致對抗腫瘤的免疫力也下降，因此發生癌症的機率會增加。但是這樣的情形主要是發生在服用全身性免疫抑制劑的患者，但是由於用在異位性皮膚炎的外用藥物劑量較低，因此其副作用比起全身性使用的藥物還是來得低很多。
有一個大規模的研究追蹤這些使用外用免疫抑制劑來治療異位性皮膚炎的研究報告，結果顯示，這些患者使用免疫抑制一段時間後，並未看到有癌症發生率增加的趨勢。因此，爸爸媽媽對這些非類固醇免疫抑制劑的外用藥物使用在異位性皮膚炎，還是可以放心使用。
有些時候我們會建議這些非類固醇免疫抑制劑與類固醇可以輪流使用，舉例來說，可以在早上使用類固醇的藥膏，而在晚上則是使用非類固醇的免疫抑制劑，這樣就可以讓爸爸媽媽擔心的副作用減少，而且可以達到更有效的治療效果。
生活Ｑ＆Ａ
Q5游泳對改善過敏性鼻炎和氣喘有幫助，那麼異位性皮膚炎呢？
A在大部分的過敏性鼻炎和氣喘的患童，我們都會建議去學游泳，主要是因為台灣地區的過敏患者最常遇到的過敏原就是塵蟎，但是除了塵蟎以外，環境中的溫度和濕度，對許多人的過敏症狀誘發也是一個很重要的因素。由於有許多過敏性鼻炎和氣喘的病人，是因為對環境中的溫度和濕度較為敏感，因此如果能夠長期游泳，就能夠逐漸適應環境中的溫度和濕度而減少過敏性。但是，游泳池水中的氯氣對皮膚可能會有些刺激性，所以如果有皮膚的問題，而且會因為游泳而導致皮膚症狀變得更嚴重，可能就需要暫時先避免游泳這類的運動。
Q7使用除濕機或加濕機是否可以改善異位性皮膚炎？
A由於台灣地區處於亞熱帶，因此氣候較為潮濕。而一到夏天就更容易因為炎熱潮濕的氣候而流汗，一旦流汗就會加重皮膚的不舒服和癢感，會抓得更嚴重。因此，如果在午後雷陣雨的夏天沒有開空調時就需使用除濕機，濕度一般建議維持在百分之六十至百分之六十五間，太乾的話也會導致皮膚的不舒服，因此濕度也不建議過低。而空調本身就具有除濕的效果，因此在炎熱的夏天開空調時就不需要開除濕機。
而在冬天也多雨的北部，也建議開除濕機，對異位性皮膚炎的照顧還是有幫忙。
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