◎ 如何鑑別末稍性眩暈與中樞性眩暈
認識眩暈
台大醫院耳鼻喉科許權振 醫師
台灣已列入已開發國家，工商業發達，生活緊張，國民平均壽命延長，健保制度的實施，使得有眩暈問題的病患越來越多。眩暈不是一種特定的疾病，而只是許多不同疾病所共有的一種症狀，眩暈是一種有 ”動感” 的頭昏，亦即病人會感覺到自己或周遭景物在旋轉、搖動或跳動。當平衡狀況出問題，就會有眩暈發作，而人體的平衡，主要是靠視覺、本體位覺和內耳前庭等三個感覺系統來維持；此外，腦幹的前庭神經核周圍有管嘔吐、胃腸蠕動、流汗和呼吸等機能的神經中樞或神經核，而它們之間是有連繫的，所以在眩暈發作時常伴有這些症狀。因此眩暈症是非常複雜的，其所涵蓋範圍非常廣泛，除耳鼻喉科的疾病外，內科和神經科的疾病也經常併有眩暈的症狀。眩暈病患並非每個病例都能立刻得到正確的診斷，而是需要仔細問診，加上特殊檢查，甚至需要觀察一段時間或藥物治療，才能做結論。即使如此，仍有部分病例無法給予一個明確的診斷。
對於眩暈的病人，詢問病史是最重要的，包括頭昏的性質、嚴重度、持續時間、發作頻率和有無伴隨其他症狀，如聽力損失、耳鳴、噁心、嘔吐等。眩暈症可以分為兩大類：末梢或內耳性眩暈和中樞性眩暈。這兩類病患，在治療和預後均有很大差異，故鑑別診斷很重要。眩暈如果伴有耳症狀，則較可能是內耳性眩暈；如果伴有其他中樞神經症狀，則是中樞性眩暈。
◎ 內耳性或末稍性眩暈
一、良性陣發性頭位性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo)
此症是常見的眩暈症。當頭的位置與重力方向的相對位置改變時而引發的眩暈；晚上就寢時當身體躺下後，或早上睡醒起床時當身體坐正後，最常出現此種劇烈但短暫的天旋地轉感覺；另外，睡眠中當身體轉換位置時亦會出現此種眩暈。此症是最典型的動作誘發性眩暈，此症的特點包括：(1)眩暈、眼振均與頭部位置的改變有關。(2)頭部位置改變後約經1~5秒的潛伏期才出現厲害的眩暈，持續約數秒至30秒，很少超過1分鐘。(3)眼振呈迴旋性，反方向頭位時，眼振方向亦會隨之改變。(4)通常伴隨厲害的噁心，甚至嘔吐。(5)連續多次重覆相同的頭部位置改變後，就不會再出現眩暈，即此種眩暈有疲乏性，但休息一段時間後，再改變頭部位置，則相同的眩暈發作又出現。(6)眩暈發作時不會伴隨有聽力變化。(7)無中樞神經症狀。
可能的病因包括：頭部外傷、慢性中耳炎、動脈硬化症、耳毒性、加齡變性和原因不明。主要病理變化有兩種說法：(1) 內耳後半規管壺脊上沈積的顆粒狀物質隨著頭部的姿勢改變（通常是躺下或坐起）而掉落內淋巴液中，引起內淋巴液流動，刺激平衡感覺細胞所引起眩暈發作。(2) 內耳後半規管內飄浮的顆粒狀物質隨著頭部的姿勢改變，引起內淋巴液流動，刺激平衡感覺細胞所引起眩暈發作。
通常在一星期至一個月內會自動痊癒，但可能於數年後再發。只要在可容忍的程度內﹐不必刻意避免眩暈發生。基於前述的病態生理，治療主要是保守療法，藥物症狀治療並非必要。此外﹐在尚未痊癒前亦可使用物理治療法，包括Brandt氏頭位變化運動療法和顆粒復位術，以頭部的特殊轉位運動，將內耳半規管壺脊上的沈積顆粒搖動掉入內耳液中，或使半規管內飄浮的顆粒搖入內耳前庭，而加速痊癒。在痊癒後，可繼續施行此等頭位變化復健運動則可能減少再發。如果情況嚴重而發作頻繁，且保守療法無效時，可做後半規管神經切除手術或後半規管阻斷術。
二、梅尼爾氏病(Meniere s disease)
主要症狀包括陣發性眩暈、波動性聽力損失和耳鳴等。有些病患的病側耳也常有閉塞感。眩暈發作與頭部的姿勢改變無關，通常是忽然發作，眩暈持續時間不定，通常是數分鐘到數小時，很少超過一天。發病早期呈現波動性低頻聽力障礙，亦即在眩暈發作中有低頻聽力損失，但在眩暈消失後，聽力會跟著恢復，不過隨發作次數增加或病史延長，則聽力損失不會恢復，反而漸漸加重。未發病時，有些人有耳鳴，有些人沒有，而眩暈發作時，都會有耳鳴，甚或耳鳴加劇。在眩暈發作前出現的耳閉塞感或耳鳴變化。大部分病人在眩暈發作時會伴有噁心，甚至嘔吐。診斷主要靠臨床症狀和病史，加上耳蝸電圖檢查或甘油試驗等。
可能病因雖然有很多說法，但仍無定論。不過此病的病理變化則已經證實是內耳的內淋巴水腫。
治療仍以症狀療法為主，即急性發作時，針對眩暈、耳鳴和嘔吐等症狀，給予鎮靜劑、止暈藥和止吐藥；此外，亦可給予利尿劑減壓和循環改善劑等減輕內淋巴水腫程度。事實上，能讓病人真正了解自己的病情而安心也是很重要要的。通常只要如此的保守療法，絕大部分病人都會滿意的。至於在緩解期，是否須長期服藥，仍眾說紛紜，未有定論。對於藥物治療無效，仍然眩暈發作頻繁而會影響日常生活、工作和社交活動時，或聽力快速惡化者，則可考慮手術治療，內淋巴囊解壓術是常用的手術，雖然不會造成立即的聽力損失，但眩暈發作的控制效果不甚理想，且術後長期追蹤仍會眩暈復發或聽力繼續惡化。治療效果較明確且不影響聽力的是經由中或後顱窩的前庭神經切除術。另外，耳蝸管球囊開口術的治療效果也不錯。雖然有些病人可能會自然痊癒而不再發作，但大部分病人通常會再發。注意飲食和生活習慣，如低鹽飲食、少吃刺激性食物、避免煙酒過亮、睡眠充足、避免熬夜、避免過度勞累和精神壓力等，對病情的控制有幫助而減少眩暈發作。
三、前庭神經炎(vestibular neuritis)
突發性眩暈而無耳蝸症狀和神經症狀。眩暈在發作初期最嚴重，伴有噁心和嘔吐，必須臥床休息，不敢移動身體。眩暈持續時間比梅尼爾氏病常得多，約1~2週後會漸漸好轉，通常數個月到半年可痊癒。
上呼吸道病毒感染導致內耳前庭和前庭神經發炎是可能的病因，內耳前庭循環不良亦為可能的病因。病理變化是前庭神經元細胞或前庭神經的退化消失。治療方法包括安靜休息和鎮靜劑和抗暈劑。大部分病人痊癒後不會再發， 但有些病例可能再發。
四、外淋巴漏(perilymphatic fistula)
症狀以聽力損失和眩暈為主，聽力損失呈波動性或漸進性，眩暈為持續性，外耳道加減壓或特定的頭位則可能加重或誘發眩暈。有些病例同時有耳鳴和耳閉塞感。臨床症狀有時很難和梅尼爾氏病或突發性耳聾區別，故病史對診斷外淋巴漏很重要。
病因包括頭部創傷、用力過猛、腦壓上升和壓力傷可能造成外淋巴液自內耳窗滲漏。另外，先天性內耳構造異常亦為可能原因，唯此種情形常見於小孩，且容易導致腦膜炎。
治療方法包括安靜臥床休息、鎮靜劑和抗暈劑，大部分病例在1週內會自然痊癒；如果症狀未減輕或聽力急速惡化，則可嘗試手術修補滲漏的內耳窗膜。
五、內耳中毒症(ototoxicity)
大多數的氨基醣甘類抗生素對內耳前庭和耳蝸都有毒。streptomycin、gentamicin 和viomycin等對前庭的毒性較大，會引起眩暈和運動失調；對耳蝸則引起兩側聽力損失，先重高音開始，若繼續使用此等藥物，則會漸漸波及低音域。所以症狀治療和立刻停藥或或改其他藥劑來代替是最好的方法。
六、內耳迷路炎(labyrinthitis)
各種急、慢性中耳炎均可能引起內耳迷路炎。腦膜炎和梅毒也會引起內耳迷路炎。
化膿性迷路炎除嚴重眩暈、噁心和嘔吐外，同時有嚴重的聽力損失，但沒有其他神經症狀。通常眩暈在發作初期，必須靜臥床土，患側耳朝上，不敢移動身體。治療須用大量抗生素和腎上腺皮質素，如呆效果差，則須做乳突根治手術，甚至迷路摘除手術。
流行性腮腺炎、麻疹、單純皰疹和帶狀皰疹等濾過性病毒都可能侵犯內耳而出現眩暈、嘔吐和聽力損失。藥物治療以腎上腺皮質素為主。
腦膜炎可經由內耳道而引發內耳迷路炎。除腦膜炎症狀外，眩暈、嘔吐和嚴重的聽力損失，通常在腦膜炎症狀緩解後，才發現耳聾。
梅毒性內耳迷路炎最先出現兩側耳鳴及漲進性聽力損失，而眩暈較輕微。診斷靠血清梅毒反應檢查，治療須用抗幽梅毒藥物。
七、前庭性麻痺 (vestibular paresis)
常見於老年人。這類病人因年齡大，內耳前庭的感覺毛細胞發生退化變性，加上肌肉和關節活動較不靈敏，而使前庭脊髓反射作用變差，出現突發性、極短暫的輕微眩暈，通常在幾秒鐘之內便恢復；眩暈消失後，也許會伴隨輕微的噁心或不平衡感，但最多在幾小時內便完全消失。不須要特別用藥物治療。
八、末稍前庭病變
有些頭昏或眩暈的病患因為除眩暈外，沒有其他特殊症狀，以致無法給予一個明確的診斷，而以末稍前庭病變或迷路機能不足等病名統稱之。這類病人的眩暈都是暫時性，持續時間不一定，從數秒到數日，可能同時有不平衡的症狀，但沒有耳蝸或中樞神經症狀。治療仍以症狀療法為主。
◎ 中樞性眩暈
「中樞性眩暈」顧名思義就是腦部疾病引起的眩暈，最常見的有「椎基底動脈循環不全症」，這條動脈由頸部的兩條椎骨動脈開始，進到顱人的小腦、腦幹處合為一條基底動脈，由此再細為後下小腦動脈、前下小腦動脈和上小腦動脈；其中前下小腦動脈再細分為內耳動脈支配內耳，所以有時候會和末梢性病變難以區分。臨床上來說的話，「未梢性病變」多為突發性的和間歇性的發作、發作時間多為幾秒、幾分、幾小時或至多數天、眩暈發作為激烈的天旋地轉、頭部姿勢變化會使眩暈變得更厲害另患耳朝上時較不會眩暈；「中樞性病變」則恰好相反，多為漸近性和持續性的發作、發作時間有時常長達數月、較少激烈的天旋地轉、頭部姿勢變作並不會使眩暈加劇且患耳朝下時反而較不會眩暈。以上只是基本原則，還要參考病史、理學檢查、血液檢查和儀器檢查等才能正確診斷。
‧椎基底動脈循環不全症
此症早期多以頭昏表現，有時會有眩暈約數分鐘伴有噁心、嘔吐或兩側性耳鳴。另一特色為出現腦部病變特有的症狀如構音困難、發音困難、吞嚥困難、複視、感覺障礙、四肢無力麻木等。老人家有高血壓、糖尿病、高血脂症、心臟血管疾病或頸椎關節黏連症等內科疾病者較常發生此症，若年輕人得此症則多有家族史和遺傳有關。
‧基底動脈偏頭痛
「基底動脈偏頭痛」是偏頭痛的一種，動脈舒張時會頭痛、收縮時會頭暈，主要是因基底動脈分出一條前下小腦動脈支配著小腦和內耳。此症常在年輕女性且和月經有關，有母系家族遺傅傾向，症狀有眩暈、耳鳴、視力模糊、步態不穩、後腦部痛甚至意識不清等。仔細詢問病患飲食習慣，可發現病患喜歡乳酪、巧克力、番茄、柳橙汁等，這是因為這些飲食含有一種會造成血管異常收縮的胺基酸。須連續口服三個月的鈣離子阻斷劑外，也須禁止病患食用上述食物。
‧兒童良性陣發性眩暈症
Benign Recurrent Vertigo，簡稱為 BRV。這種病症的小朋友會有不明原因的反覆性眩暈發作，每次約二十分鐘，每月發作數次。且常於早上起床時因姿勢改變而誘發症狀，如噁心、嘔吐、臉蒼白或冒冷汗等，有時伴有頭痛但沒有耳鳴。由於以上症狀常突然發作且非常厲害，令家長擔心不已。現在咸認為是基底動脈痙攣致其分枝內耳動脈供血不足引起眩暈發作，再問診後往往得知家族多人有偏頭痛或眩暈病史。治療藥物也是以鈣離子阻斷劑為主且治療效果甚佳， 九成以上小朋友服藥兩週即有改善，但仍須持續服用三個月。 小朋友如果沒有持續服藥三個月治療的話，多於成年後轉為基底動脈偏頭痛。
‧起立性調節障礙
Orthostatic dysregulation 簡稱 O.D.， 也是一種幼兒常見的眩暈。為自律神經失調引起，突然站立時會有頭昏、臉色蒼白、冒冷汗甚至無法站立，很多學童早上起床後就開始抱怨身體不舒服，一直到下午才慢慢好轉。病患在站立時血壓下降、心跳變快而躺下時則恰恰顛倒。
‧聽神經瘤
聽神經走向從內耳到腦幹，其中在內耳道開口處即小腦橋腦角（ CP angle ）最常出現腫瘤。開始可能只有漸近性的單側性聽力障礙或耳鳴，此腫瘤生長非常緩慢，所以雖然壓迫到前庭神經但因中樞的代償作用所以不會有眩暈，後來腫瘤變大壓迫到血管則會引起突發性耳聾或眩暈，隨著病程的進行，症狀會變得非常多樣。
聽神經瘤若局限在內耳道且小於一公分的話，電腦斷層檢查很難發現到；於是有人做腰椎穿刺打入空氣進入腦室，讓病患側臥使得空氣進入內耳道，若有聽神經瘤則可見空氣無法充滿在內聽道，此即氣腦池攝影術（air CT），它的缺點是病患會因空氣在頭顱內，有連續約一個星期的頭痛。現在有了「核磁共振」這項利器，小於一公分的腫瘤也可輕易診斷出來。若腫瘤變大且向著小腦、腦幹方向廷展的話則會有致命的可能。臨床上病患灌水沒有眩暈、聽力正常但聽性腦幹腦波沒有反應，都必須考慮到此症。
‧小腦或腦幹的出血、梗塞
早期的小腦病變非常不容易診斷，它可能只有眩暈的表現。除了詳細的問診和理學檢查，眼振電圖檢查可在發病初期出現特有的異常眼球運動。小腦在解剖上可分為三部份，「原始小腦」指的是下蚓部的小葉和結節，主要功能是維持人體的姿勢，又稱「前庭小腦」；次為「舊小腦」包括前、後蚓部，它和脊柱有纖維相連繫，主要負責軀體的高級連續動作；占小腦最大體積的則是「新小腦」也就是小腦的兩個半球，它負責全身軀幹肌肉的協調性運動。小腦本身或進出小腦的神經纖維有病變的話就會出現一些運動系統障礙的症狀，如步態不穩、頭痛、頭昏、嘔吐等症狀。
眩暈門診中最怕的就是誤將此類疾病當作一般末梢性病變藥物治療，廷誤病情。其特徵為眩暈持續不止、劇烈頭痛、意識不清且會有特殊眼振變化，臨床上懷疑此疾的話須作電腦斷層或核磁共振的檢查。
‧小腦腫瘤
常見的有「小腦腦膜瘤」，好發於四十～五十歲之更年期婦女。初期並無特別症狀，且恰好在更年期的年紀常有些無特定性的抱怨如頭痛、沮喪或心煩等，日本醫生把這種現象稱為「不定愁主訴」。中年女性有這類的不定愁主訴的話，臨床醫師一定要排除小腦腦膜瘤的可能性。
中樞性眩暈
鑑別診斷末稍性眩暈和中樞性眩暈是非常重要的，一般說來，末稍性眩暈比較沒有危險性，且大都會自然緩解；但中樞性眩暈則危險性高，且不易自然緩解。頭昏或眩暈的病患若有以下的神經症狀則必須懷疑是中樞性眩暈：(1)長徑症狀，如半身輕癱、半身感覺異常等。(2)腦神經症狀，如複視、視力障礙、顏面感覺異常、發聲異常和吞嚥困難。(3)小腦病變徵象，如動幅障礙和運動失調。(4)持續性頭痛、眩暈輕微而嘔吐非常厲害。
一、椎骨基底動脈循環不全症
內耳前庭、前庭神經、腦幹和小腦之前庭徑路均在椎骨基底動脈循環系內，所以此動脈系循環不全引起的眩暈以中樞性和末稍性混合型為主。臨床上除眩暈和姿勢不穩外，通常會有暫時性腦缺血發作的症狀，如複視、視力糢糊、後枕部頭痛、口周圍或舌尖麻木、肢體感覺異常和運動失調等。眩暈持續時間不一定，從數秒到數小時，可能突然發生，也可能由於頭位改變引起。椎骨基底動脈循環不全症的原因以動脈硬化或頸椎骨贅為主，低血壓或心律不整亦偶爾可引起。治療可給予平滑肌弛緩劑、腦代謝改善劑、血管擴張劑和鎮靜劑。
二、腦幹血管病變
後下小腦動脈、前下小腦動脈或上小腦動脈的病變，如出血和梗塞，均會引起眩暈。後下小腦動脈病變引起側髓症候群，臨床上可見眩暈、噁心、嘔吐、動搖視等症狀外，尚有同側顏面知覺麻痺、肢體運動失調、半身輕癱、霍納氏症候群、味覺減退、本體感覺消失、聲帶麻痺、對側痛覺和溫覺異常等。前下小腦動脈病變引起側下橋腦症候群，臨床上可見眩暈、噁心、嘔吐、動搖視等症狀外，同側顏面神經麻痺、注視麻痺、聽力損失、耳鳴、顏面知覺麻木、肢體運動失調、對側痛覺和溫覺異常等。上小腦動脈的病變引起側上橋腦症候群，臨床上可見眩暈、噁心和嘔吐等症狀外，肢體運動失調、注視麻痺、霍納氏症候群、對側痛覺和溫覺異常等。眩暈本身並無有效療法。
三、小腦橋腦角腫瘤
以腦膜瘤、聽神經瘤和類上皮腫瘤最常見。臨床上可見步態不穩，而眩暈通常不明顯或只是短暫性眩暈。其他症狀有聽力損失、耳鳴、三叉神經症狀、小腦症狀或下部腦神經症狀。
四、小腦病變
包括腫瘤、出血和梗塞。臨床上以急性病變(出血和梗塞)較常出現眩暈、頭痛和嘔吐，而慢性病變(腫瘤)則較少出現眩暈。神經症狀多以運動失調為主，運動負荷時更明顯。常有異常眼球運動，如反彈眼振，眼球動幅障礙，視運動性眼振之抑制，溫差試驗反應過度，垂直性頭位變化眼振。
